martes, 8 de enero de 2013

Caso Clínico: Dolor abdominal

La imagen es de aquí
La entrada de hoy es "a dos voces". Os presentamos un par de casos clínicos sobre un mismo tema: el dolor abdominal. Es este un motivo de consulta bastante frecuente en nuestro medio, afecta a todas las franjas de edad y muchas veces constituye un reto diagnóstico. El hecho de que el paciente consulte, en ocasiones, por un dolor abdominal de escasísimo tiempo de evolución o la inexistencia de otros síntomas claros que nos puedan orientar o el exceso de síntomas sin clara relación, son motivos más que suficientes para que su manejo resulte complicado. Sea por un motivo u otro, no es extraño que la incertidumbre, ingrediente habitual en nuestra tarea, planee en estos casos de forma especial.

CASO 1


En una de mis últimas guardias, un domingo a mediodía atendí a una mujer joven de 35 años sin antecedentes  personales destacables y que acudía por un dolor abdominal de 3-4 días de evolución, que localizaba sobre todo en ambos vacíos, “en la zona de los ovarios” refería ella y que definía como “contracciones de parto” más intenso desde esa mañana. No había consultado con su médico de atención primaria ni tampoco había tomado analgesia.
No había clínica miccional acompañante ni tampoco digestiva, la fecha de la última regla era hacía 2 semanas y llevaba el anillo vaginal como método anticonceptivo. No había tenido fiebre en ningún momento.
A la exploración su aspecto era muy bueno y sus  constantes  normales y sólo destacaba un abdomen blando y depresible pero doloroso de forma selectiva  en vacío derecho y FID, no se palpaban masas y los ruidos intestinales eran normales. Solicité una tira de orina para descartar ITU a pesar de no tener disuria; presentaba leucocituria (++) e indicios de hematíes que no me aportaban nada, al contrario me líaban más......
No tenía muy claro que hacer con ella, “el puzzle  no  me encajaba”, su estado general era muy bueno a pesar de que la tripa no era del todo normal.... y no me gustaba. Ante estas dudas  comenté el caso  con mi compañero de refuerzo quien la  rehistorió y exploró  y decidimos poner analgesia, ver evolución y dejar abierta la posibilidad de ir a  Urgencias por si no mejoraba con un informe de derivación  y le di el alta.
Horas después miré en el Global Clinic y había ido a Urgencias; allí le exploraron de nuevo hallando los mismos signos que nosotros a la mañana  y solicitaron analítica general que sólo mostraba  alterada la  cifra de leucocitos de 10000 (78% Nt) y resto normal. Consultaron con Cirugía quien  solicitó una ecografía para el día siguiente; se veía líquido libre en Douglas en pequeña cantidad y una imagen compatible con un absceso tubo-ovárico versus apendicitis. Tras estos hallazgos el cirujano  hizo una interconsulta a Ginecología que exploró a la paciente y tomó cultivos de la vagina para descartar  enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) (no había contacto sexual de riesgo previo, tampoco manipulación ginecológica y la paciente sólo refería que desde hacía unas semanas se realizaba lavados vaginales, no sé muy bien porqué).
Quedó ingresada a cargo de Ginecología y a los días llegó el resultado del cultivo + para Clamydia y negativo para Gonococo. Tras estos resultados y ante el diagnóstico de EIP se instauró tratamiento  con Vibracina oral 100mg /12h/14 días y Azitromicina 1gr vía oral a su pareja; tras ver la buena respuesta al mismo se le dió el alta  y se le citó en un mes para nueva revisión y ver resultados de analítica, supongo que para descartar otras ETS.


CASO 2 

Recientemente atendí en nuestro servicio a una paciente de 42 años que acudió por dolor abdominal de 4 días de evolución.
Entre sus antecedentes destacaba la realización de cirugía bariátrica laparoscópica hacía un par de años y Esclerosis Múltiple (último brote en el 2000 y en controles por Neurología, sin tratamiento en la actualidad).
Había sido valorada en el Servicio de Urgencias del Hospital de referencia hacía dos días por dolor abdominal de 24 horas de evolución, difuso, insidioso, continuo y en ocasiones lancinante junto con sensación de distensión abdominal, sin otros síntomas ni digestivos, ni urinarios, ni ginecológicos, ni fiebre. No refería transgresión dietética ni enólica.
En la exploración física destacaba un abdomen blando y depresible, con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritación; el resto de la exploración así como las constantes eran normales. La analítica no presentaba alteraciones y en la Rx simple de abdomen se apreciaba un patrón gaseoso inespecífico. Tras la administración de paracetamol iv y Buscapina Compositum iv mejoró la clínica y fue dada de alta con el diagnóstico de "Dolor abdominal inespecifico" y en tratamiento con paracetamol y metamizol.
La veo por persistencia de su clínica a las 48 horas. La paciente dice que el dolor mejora levemente con el tratamiento pautado pero le impide dormir, parece que en las últimas horas se localiza más en hipocondrio derecho y epigastrio e irradia hacia la espalda en el lado derecho. Ha tenido alguna náusea y ha hecho una deposición esa misma mañana, escasa y de características normales, sin modificar sus molestias. Se le ve afectada y camina levemente encorvada. Está afebril, las constantes son normales y presenta dolor a la palpación abdominal de forma difusa algo más acentuado en hipocondrio derecho y epigastrio, sin signos de irritación; el resto de la exploración es normal. Le hago una tira de orina, aunque aún antes de ver el resultado ya he decidido que la voy a remitir al hospital (entonces, ¿para qué la hago...?): leucocitos+ y trazos de hematíes, resto normal. Expliqué a la paciente mi impresión y el hecho de que los hallazgos encontrados en la orina no me servían para aclarar el cuadro, y por tanto mi decisión de enviarle de nuevo al hospital para valoración. En el informe maticé que creía necesaria descartar, entre otras, patología del área pancreatobiliar (amilasa no realizada en la primera consulta, ecografía...)
La ven en el hospital, su historia y exploración es similar aunque parece que el dolor lo sitúa más en hipocondrio izquierdo y en región lumbar derecha. La analítica básica es normal, no le piden amilasa y en el sedimento de orina se advierten leucocitos (418/campo) y hematíes (4/campo), resto sin alteraciones.
Le administran metamizol iv y ceftriaxona 1g iv. A las 2 horas ante persistencia de dolor le pasan Enantyum iv. Es dada de alta con el diagnóstico de Infección Urinaria y pautan tratamiento con analgesia y antibiótico.
Pero...la paciente ya en casa no mejora y a las dos horas escasas vuelve al hospital. La historia y la exploración es idéntica, continúa con buenas constantes y en la analítica no hay cambios; esta vez se le pide amilasa que es normal. Se realiza ecografía abdominal en la que se aprecia mínima cantidad de líquido libre perihepático y entre asas.
Se queda en observación. Al día siguiente se realiza TAC abdominal: Hígado normal. Colelitiasis. Vía biliar, páncreas, bazo, riñones normales. No adenopatías retroperitoneales. Lesión quística anexial izquierda de 4 cm. cambios en relación a cirugía bariátrica. Imagen de remolino en eje mesentérico con estenosis de la vena mesentérica superior compatible con torsión mesentérica. Congestión mesentérica en flanco izquierdo con moderada cantidad de líquido libre que a pesar de captación de contraste normal en asas intestinales sugiere sufrimiento intestinal. Conclusión: Colelitiasis. Cirugía bariátrica. Probable torsión intestinal. Líquido libre peritoneal.
Tras consulta con Cirugía, se decide cirugía urgente. Durante la intervención se evidencia líquido libre y malrotación de gran parte del Intestino Delgado sin signos de sufrimiento isquémico. Se desvolvula.
Juicio Clínico: Vólvulo de Intestino Delgado. ITU. Colelitiasis.
Dada de alta a los tres días con buena evolución. Actualmente, la paciente se encuentra bien.


Conclusiones

Hemos mirado, una vez más, en UpToDate en el capítulo titulado Diagnostic approach to abdominal pain in adults; no hay nada que no hayamos leído en muchas ocasiones y que no sea perfectamente lógico, pero conviene recordar que:
  • El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente. Muchas veces tiene una etiología benigna y un curso autolimitado
  • Es fundamental descartar afecciones graves que requieran intervenciones urgentes
  • La historia clínica y la exploración son claves en su valoración
  • Las pruebas diagnósticas se deben realizar en función a la sospecha clínica
  • Las mujeres en edad fértil y las personas de edad avanzada entrañan especial dificultad
  • El uso juicioso de analgésicos no enmascara la evaluación del paciente con dolor abdominal
...Y nosotras añadimos:
  • Si no lo tienes claro y la situación del paciente lo permite: analgesia y VER
  • Si el dolor es severo, si interrumpe el sueño o lo impide: ¡AL LORO!
  • Si no te va a aportar nada casi seguro que te confunde: pide lo que tengas que pedir (¿pa qué le hice una tira de orina...? ¿pa que nos confundiéramos todos más...?)
  • Si a pesar de todo, le pides y el resultado no te encaja: ¡SIGUE BUSCANDO!
En fin, seguro que se os ocurren más cosillas...

Autoras: Cristina Ibeas (PAC OSI Bidasoa), Marilis González (PAC Zarautz)

2 comentarios:

  1. Buenos días compañeras.

    Me ha resultado interesante encontrar este blog, básicamente porque trabajo en un PAC de Toledo (Camarena) con la diferencia que estoy solo en mis guardias (con la compañer@ enfermer@).

    Coicido con Ustedes en el sentido de que hay que estar muy atentos cuando un paciente llega con dolor abdominal, puesto que la clínica es muchas veces inespecífica. El primer caso me recordó mucho uno que tuve hace un año más o menos que resultó ser un abcseso del psoas derecho.

    Saludos. Ya curiosiaré más por estos rumbos.
    Si tienen tiempo, estoy a la orden en http://docmanuel.blogspot.com.es/

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    1. Gracias, Manuel, por tu comentario. Nos alegramos de conocerte y seguro que nos paseamos por tu blog!
      Saludos

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