martes, 13 de mayo de 2014

Caso clínico: dolor de brazo (nocturno)

 

En el PAC, como en la AP diurna, la historia clínica y la exploración física son los pilares básicos para nuestra toma de decisiones, ¿estamos de acuerdo, no?
A veces la historia clínica no es fácil: el paciente se pierde en un mar de datos y hay que bucear en ellos...otras el paciente es un niño o una niña y entonces la historia nos la cuenta su acompañante. Por la noche son frecuentes las consultas pediátricas por fiebre o por dolor de oídos; los golpes en esta franja de edad suelen venir de día. Pero claro, siempre hay excepciones:

Son las 4 de la madrugada, me avisa mi compañero de la llegada de un paciente; subo, arranco el ordenador, bostezo (sí, bostezo, ¿qué pasa? es una noche tranquila...) y leo que se trata de un pequeño de 6 años que acude por dolor de brazo. Me peino con los dedos, abro la puerta y les llamo. El niño tiene cara de pena, el padre que le acompaña de extrañeza. Me cuenta el padre que el crío se ha plantado en su habitación hace un ratillo y entre llanto y llanto les dice que le duele el brazo. Se ha acostado totalmente normal y ahora no para de quejarse. El pequeñajo, carita pecosa y ojos achinados de penita, me mira asustado. Le pregunto dónde tiene pupa, me señala su brazo derecho. Le animo a que se quite la parte superior de su pijama de colores: protesta y entre ¡ay! y ¡huy! lo consigue; me da tiempo para ver que al menos las muñecas y los codos no parecen molestarle...Le miro de frente y compruebo que hay una asimetría entre las dos líneas que dibujan sus clavículas, un bultito sobresale en la parte media/externa de su lado derecho. Le toco: ¡ay! dice el pequeño mientras se aparta, repito suave, suave...¡Ay! me reprocha de nuevo...Diagnóstico: fractura de clavícula. Se lo digo al padre que no entiende nada: ¿y cómo se lo ha hecho?, me pregunta asombrado...¡Ah!, pues no sé, le digo yo...Preguntamos al niño: dice que no se ha caído, que no se ha dado un golpe...El padre me confiesa que el chaval una noche sí y otra también se desliza cual comadreja entre las sábanas de la cama de sus padres (recuerdo escenas parecidas...hace años). Llegamos a la conclusión de que, medio dormido, en su excursión nocturna se ha caído el pobre y su clavícula rota es el peaje...
Visto la hora que es, me parece que no merece la pena hacer otra cosa que solicitar una Rx para dentro de ¿4 horas? y citar al pequeño ¿4 horas y media? más tarde con su pediatra. El ibuprofeno calmará su dolor mientras tanto. El padre se muestra conforme.
Esta es su placa.

Y recordar que: las fracturas de clavícula son frecuentes, las de tercio medio son las más frecuentes, en los niños representan las situadas aquí el 90%; en los niños casi nunca son desplazadas o lo son mínimamente, el diagnóstico es clínico y radiológico, el tratamiento es con cabestrillo o vendaje en 8 (más incómodo) durante 3 semanas más o menos, además les daremos analgesia. Sólo precisan derivación las complicadas: fracturas abiertas, compromiso vasculonervioso (tercio proximal), desviación muy importante, fracturas tercio distal por probable afectación glenoidea. Y cosa curiosa: la clavícula es el primer hueso que se osifica...¡qué cosas, oye!

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