martes, 3 de mayo de 2016

Siguiendo con el uso de opioides en el dolor crónico


Hace relativamente poco publicamos otra entrada sobre este tema. Ahora se trata de la actualización de una guía de la CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain que hemos conocido a través una entrada del blog Hemos leído. En la entrada podéis encontrar datos interesantes de consumo y de su aumento tanto de EEUU como de España. En ella se resalta también el valor añadido del material adicional de la guía y especialmente el que resume en 12 puntos las indicaciones de la guía que Carlos Fernández, autor del blog, se ha tomado el trabajo de traducir. Las copio y pego aquí, pero os aconsejo que leáis su entrada porque lo merece.


1.- El tratamiento no farmacológico y los analgésicos no opioides son de elección en el abordaje del dolor crónico. Los opioides deben utilizarse sólo si los beneficios esperados en términos de dolor y funcionalidad compensan los riesgos para el paciente. En caso de utilizar los opioides, deben asociarse -de forma adecuada- con medidas no farmacológicas y fármacos no opioides. 

2.- Antes de comenzar el tratamiento con opioides deben establecerse los objetivos del mismo con los pacientes (incluyendo el dolor y la funcionalidad) y debe preverse cómo interrumpirlo si los beneficios no superan los riesgos. El tratamiento con opioides debe continuarse sólo si hay una mejoría clínica significativa en los términos señalados.

3.- Antes de comenzar y luego, periódicamente durante el tratamiento con opioides se debe discutir con los pacientes los riesgos conocidos y los beneficios reales, así como las responsabilidades de unos y otros en el tratamiento.

4.- Al comenzar el tratamiento con opioides para el dolor crónico se deben prescribir formulaciones de liberación inmediata en vez de liberación modificada.

5.- Tras comenzar el tratamiento, debe prescribirse la mínima dosis eficaz. Así mismo, deben reevaluarse los beneficios y riesgos al incrementar la dosis equivalente de morfina por encima de 50 mg/día o justificar minuciosamente la decisión de aumentarla por encima de 90 mg/día de equivalente a morfina. 


6.- El tratamiento crónico con opioides comienza a menudo con el tratamiento del dolor agudo. En este caso, debe prescribirse la mínima dosis eficaz de un opioide de liberación inmediata en una cantidad no superia la necesaria para la gravedad del episodio que requiere de estos medicamentos. A menudo, 3 días -o menos- son suficientes y rara vez más de 7.

7.- Se deben evaluar los beneficios y daños a las 1-4 semanas del inicio el tratamiento o del aumento de la dosis Y posteriormente cada 3 meses, o con más frecuencia. Si los beneficios no superan los riesgos, se deben optimizar otros abordajes y trabajar con los pacientes para reducir la dosis de opoides o deprescribirlos.


8.- Antes de comenzar el tratamiento y, luego periódicamente, deben evaluarse los factores de riesgo de los daños asociados a los opioides. Se deben implementar estrategias para mitigar el riesgo que incluyan prescribir naloxona cuando dichos factores, tales como antecedentes de sobredosis, de consumo de sustancias de abuso, dosis altas (≥50 mg/día equivalentes de morfina) o el consumo concomitante de benzodiacepinas, incrementen el riesgo de sobredosificación.


9.- Se debe revisar el historial farmacoterapéutico del paciente para comprobar que no toma dosis de opiáceos o combinaciones peligrosas que provoquen una sobredosis.


10.- Cuando se prescriban opioides en dolor crónico, debe utilizarse una prueba de detección en orina antes de comenzar el tratamiento y luego al menos anualmente, para detectar el consumo de otros medicamentos peligrosos y drogas ilegales.


11.- Siempre que sea posible se debe evitar la prescripción conjunta de opioides y benzodiacepinas


12.- En pacientes con problemas relacionados con el tratamiento con opioides se debe utilizar o planificar un tratamiento basado en la evidencia (generalmente con buprenorfina o metadona en combinación con terapias conductuales).

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