¿Caballos o cebras...?

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Si oyes galopar, piensa en caballos y no en cebras. Pero, a veces, se cuela alguna. Os contamos un par de casos que nos han tocado hace una temporada, con ciertas similitudes: dos pacientes varones y jóvenes que consultan en fin de semana.

Caso 1

Un viernes de verano a última hora de la tarde atendí a un joven sin antecedentes de interés que consultaba por  un cuadro de dos semanas de evolución de diarrea sanguinolenta y con moco, con varias deposiciones dolorosas a día, tenesmo rectal y sensación de vaciamiento intestinal incompleto, sin naúseas ni vómitos y con apetito conservado; nada a destacar en le resto de la anamnesis por aparatos. 

No había consultado antes porque pensaba que podría ser una gastroenteritis y que pasaría sin necesidad de más; como el cuadro no mejoraba, a pesar de hacer una dieta astringente, acudió al PAC a por "una solución mágica e inmediata". 

A mí no me pareció una GEA "normal" y por la semiología y la edad del paciente pensé en el posible debut de una enfremedad inflamatoria intestinal (EII).

A la exploración: constantes mantenidas, abdomen blando y depresible, molestia de forma generalizada a la palpación con ruidos presentes y un tacto rectal doloroso con el dedil manchado de sangre roja.

Viernes tarde, agendas veraniegas saturadas: derivé al paciente al hospital para comprobar que el sangrado no tuviera repercusión seria y para que desde allí facilitaran una cita preferente con digestivo. Así se hizo. 

Atendido en digestivo: se rehistorió, se solicitó una nueva analítica y una colonoscopia. En esta se describe un recto con zonas de mucosa muy friables con úlceras y restos de sangrado, todo ello compatible con una EII (posible enfermedad de Crohn) versus ETS.  

Al explicarle las dos posibilidades diagnósticas y reinterrogarle, comenta que ha mantenido relaciones sexuales anales sin protección, niega úlcera genital en las semanas pasadas, pero sí comenta un rash cutáneo en los días previos a la consulta, con afectación de palmas y plantas que sugiere una sífilis secundaria por lo que  se hace una  IC a dermatología, se solicita serología de ETS ( negativa para el resto ) y con todos los datos se confirma la roseola sifilítica (manifestación de la sífilis 2ª) y la proctitis sifilítica responsable de la diarrea sanguinolenta.

Caso 2

De nuevo en fin de semana, acude un varón joven muy preocupado por presentar desde hacía unos 10 días un cuadro de fiebre que había remitido progresivamente persistiendo ahora febrícula, junto con odinofagia, malestar general y astenia. Al inicio del cuadro fue visto por su médico de cabecera quien ante la exploración normal y la negatividad de un test rápido de estreptococo indicó tratamiento sintomático con antitérmicos. En la última semana había acudido en dos ocasiones a la urgencia del hospital, la última justo la víspera de ser atendido en el PAC. En las dos ocasiones se realizaron hemograma y bioquímica básicas, además de Rx de tórax que resultaron normales. En la última visita a la urgencia, ante la existencia de exudado en amígdalas y adenopatías cervicales, inician tratamiento con amoxicilina.
Cuando acude al PAC se muestra muy preocupado y refiere un dolor muy llamativo al tragar que lo refleja no en la orofaringe, sino en la zona retroesternal, persiste febrícula y además presenta una erupción macular eritematosa de predominio en tronco, cuello y raiz de miembros, inespecífica,  desde esa mañana.
En la exploración no aprecio exudado amigdalar ni lesiones en mucosa oral ni en lengua; se palpan adenopatías cervicales y occipitales levemente sensibles al tacto, así como una molestia en ambos hipocondrios sin palpar hepatoesplenoemgalia.
Ante los hallazgos explico al paciente que podría tratarse de un cuadro de mononucleosis, apoyado además por la aparición de exantema tras la toma de amoxicilina,  pero le muestro mi extrañeza por disponer de un hemograma justo del día anterior sin alteraciones en la fórmula.
Con todo, suspendo amoxicilina, trato de tranquilizar al paciente y le doy cita con su médico (era un paciente de otra UAP y creí preferible que solicitara él lo que creyera conveniente), dejando bien relatada en la historia clínica los hallazgos, mis sopechas, dudas y explicaciones dadas al paciente.
Su médico, tras solicitar el permiso pertinente, pidió entre otras serologías para virus de Epstein Barr, CMV, toxoplama y VIH. Total: resultado positivo para VIH. Se trataba así pues de una primoinfección por VIH.
Si repasáis el cuadro clínico de la primoinfección por VIH (yo lo he hecho en UpToDate), veréis que la clínica es muy similar a la que relataba el paciente. El llamativo dolor que presentaba al tragar probablemente fuera en relación a la existencia de úlceras esofágicas que son frecuentes y muy dolorosas. El exantema también está presente en muchos casos.

En fin, en estos casos no eran caballos, eran cebras que haberlas, haylas y no podemos olvidarnos de ellas.

Autoras: Cristina Ibeas y Marilis González.