martes, 10 de septiembre de 2013

La abuelita suspirosa y, además, la incertidumbre (o al revés...)

La imagen es de aquí
Si consultas en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua el término "incertidumbre", lo define como falta de "certidumbre"...Si tecleas "certidumbre", lo hace como "certeza"...Si escribes "certeza", lo señala como "conocimiento seguro y claro de algo" y en una segunda acepción dice "firme adhesión de la mente a algo conocible, sin temor de errar".
 Así que ya nos queda muy claro que es la "incertidumbre", ¿no? En todo caso, en nuestro trabajo es el pan nuestro de cada día y, a veces, aunque lo que tengamos entre manos no parezca una asunto de gravedad no podemos llegar más allá. Creo que el relato de Cristina Ibeas nos sirve para retratar una situación que todos vivimos con bastante frecuencia. Buena ocasión para repasar la presentación de nuestro compañero, Marcos Ruiz, sobre esta materia.


Al hilo de una de las últimas sesiones de los PAC y en la que nuestro compañero nos “sumergió” en el mundo de las dudas y la incertidumbre y nos dio pistas para sobrellevarla y vivir con ella sin morir en el intento, os voy a relatar una consulta que tuve en una guardia y que cuando se la contaba a una buen amiga y compañera en esto de ser médico/a de PAC acertó de pleno denominándola como el título de esta  presentación: “la abuela suspirosa”.
Paso a poneros en situación: 6:30 H AM de un día laboral, llega una ambulancia con una paciente mujer de 69 años, desplazada (por tanto sin historia en Osabide…) acompañada  de su hija y suspirando una y otra vez porque no se encontraba bien. El técnico de la ambulancia me relata que el aviso ha sido porque la paciente estaba con náuseas y malestar mal definido desde hacía unas horas. Era toda la información que había podido conseguir por parte de ella y de su familiar... pero enseguida añadió, en un intento tranquilizador, que todas las constantes eran normales y la “itxura-apariencia” de la misma también.
Ante esta tesitura, llevamos a la paciente a la consulta y me dispuse a leer el informe que la hija me entregaba tras el último ingreso en su ciudad de residencia por un cuadro catarral si no recuerdo mal y  donde, por lo menos, tenía recogidos  los AP, tratamientos y demás. Poco reseñable: AP de HTA, dislipemia y sarcoidosis (patología más bien desconocida por mi parte) y en tratamiento de base con broncodilatadores y corticoides inhalados, diurético, IECA y antagonista del calcio por el tema de la tensión arterial, analgésicos convencionales si dolor y citalopram.
Una vez leído el informe me dispuse a historiar a la paciente; ella  entre suspiros y con los ojos cerrados repetía  que no sabía que le pasaba, pero que no estaba bien, se había despertado de madrugada y  le dolía la cabeza, tenía náuseas y un vómito  alimentario sin dolor abdominal  y  con “algo de mareo” sin giro de objetos, sin focalidad, sin fiebre, sin catarro... y sólo destacaba que hacía unas semanas había tomado un antibiótico por una infección de orina y estaba pendiente de cultivo posterior que no se había hecho por venir a Irún con la hija de vacaciones.
Intenté poner mis ideas en orden, pero no me resultó fácil...La incertidumbre se cernía sobre mí: tenía delante a una paciente desconocida con pocos datos claros, la verdad,  pero sí tenía   signos clínicos  que restaban “urgencia o gravedad“al caso a priori: paciente estable, consciente y orientada,  con buen color, no sudorosa ni con trabajo respiratorio, manteniendo TA normales en todo momento, sin fiebre, con una sat O2 99%, y una glucemia capilar también normal .
Ella seguía suspirando y no fui capaz de conseguir que verbalizara de otra forma cómo se sentía y en ese momento mi interrogatorio fue ya dirigido y por aparatos, de arriba a abajo, empezando por el área de cabeza y cuello, y siguiendo por el tórax y el abdomen; no tenía síntomas catarrales de vías altas,  no tenía focalidad neurológica aparente, no tenía tos ni flemas, no le dolía el pecho, no notaba palpitaciones ni dificultad respiratoria, no tenía dolor abdominal  aunque seguía nauseosa, ni clara clínica miccional pero sí contaba que los días atrás “a veces le molestaba un poco al orinar”....
Puzle interesante y reconocible, ¿verdad? Y yo, ante todas las piezas, ¿cómo las  ensamblo? En el PAC ¿qué puedo hacer? Pues bien: constantear de nuevo a la paciente, volvimos a tomar temperatura porque entre suspiro y suspiro a veces parecía que presentaba escalofríos, intenté que orinara para recoger una muestra y así responsabilizar a la orina del cuadro de la paciente, pero fue imposible, había orinado antes de salir de casa y no tenía  ganas por más que lo intentó, y  hacer un ECG que era rigurosamente normal. 
Tras estas pruebas tenía ante mí a una paciente “quejosa” y “afectada” sin datos clínicos de gravedad pero sin saber qué le estaba sucediendo. El árbol de posibilidades puede ser muy amplio, desde nada a una infección urinaria no resuelta o un cólico biliar, una indigestión...en fin que creí que lo más adecuado era derivarla a Urgencias donde podrían realizar las pruebas complementarias que nosotros no disponemos en el PAC y así dar un diagnóstico más certero de lo que le ocurría. En el Servicio de Urgencias, le rehistoriaron, solicitaron analítica de sangre con hemograma y bioquímica normales,  orina sin alteraciones y Rx tórax y abdomen sin hallazgos y el ECG que ya llevaba del PAC
Le administraron por vía endovenosa: primperan, dogmatil y buscapina y estuvo unas horas en observación con mejoría progresiva de los síntomas. En el informe de alta figuraba el socorrido “no se aprecia patología urgente”;  la paciente  volvió a su domicilio con buscapina en comprimidos si dolor abdominal y control por su MAP.

La incertidumbre creo que también voló no sólo  sobre mi cabeza sino también  por la de mis compañeros de urgencias; yo la manejé con la “armas” que tengo en el PAC y ellos con las suyas, con  ayuda de más pruebas, como yo hubiera hecho en su misma situación... Y al final puestos los datos objetivos y los subjetivos en una balanza no queda más remedio que tomar una decisión.

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