martes, 15 de octubre de 2013

¡Ay, los nervios...! (o "el colofón" de la guardia I)

La imagen es de aqui

El escenario:
 Punto de Atención Continuada, PAC. Guardia de sábado, 24 horas. Han pasado en torno a 100 personas, adultos y niños. Derivaciones a la Urgencia del Hospital de referencia: una señora con hematemesis (ingreso), un varón joven con probable pielonefritis (ingreso), dos niños con asma reagudizada que tras más de una hora en el servicio "no van" (ingresos), una niña mareada tras caerse y golpearse en el codo (fractura de epicóndilo humeral), un joven con traumatismo nasal (fractura de huesos propios desviada), un hombre mayor con probable obstrucción esofágica (gastroscopia urgente: se extrae bolo alimenticio impactado), una mujer con sospecha de espina impactada en faringe que no conseguimos visualizar (en el hospital tampoco la ven...), un niño con dolor en el extremo distal del radio tras una contusión (no se confirma fractura).
Otros: fiebres varias en todas las edades, contusiones sin importancia, subluxación cabeza de radio en una pequeña de 2 años (se reduce), gastroenteritis, un eritema multiforme precioso, penas varias...y más.
4 horas 30 minutos de la madrugada: llevamos un par de horas de duermevela cuando nos espera un nuevo paciente en la consulta.
La trama:
Primer acto: se trata de un varón joven, en torno a los 30 años; viene acompañado de su pareja. Nos dice que ha empezado por la mañana (o sea, el día anterior) a notar hormigueo y sensación de falta de sensibilidad en el dedo gordo de los dos pies. Con las horas, la sensación se ha extendido a los otros dedos y al borde lateral de los pies y a las plantas, ascendiendo luego por la cara posterior de las piernas hasta las nalgas. Además, de forma progresiva nota sensación de pérdida de fuerza en las dos piernas, al punto que le impide caminar  con normalidad. Para acabar de liarla, ha empezado a notar dolor en la espalda, en la zona lumbo-sacra y molestias en los muslos y en las piernas, difusas, sin seguir un claro patrón radicular; más bien le duele la espalda y las piernas pero "por separado". No ha tenido fiebre, no nos cuenta episodios febriles en días anteriores, ni cuadro respiratorio ni digestivo, no afectación de esfínteres. Por supuesto, no relata traumatismo previo y no, no ha tomado analgesia...En los últimos días, algun episodio de hormigueo en los dedos de los pies, recortado, sin más. Y sin menos.
La residente que me acompaña (¡qué bien que estaba acompañada!) y yo interrogamos más de una vez. Nos miramos perplejas y con cierta desolación: ¡ay, señor!, ¿para cuándo la mercería...?
Segundo acto: con la disculpa de ir a buscar un martillo de reflejos, vamos a otra consulta. Cambio rápido de impresiones que resumo: ¿está "de los nervios" o a sus nervios les pasa "algo raro"? Si es lo segundo: ¿qué es? Recapitulamos: "todo bilateral", "simétrico", clínica sensitiva y motora, sin claro patrón distributivo, sin antecedentes de interés. Y el dolor...Para ser una lumbociática, es muy rara, mucho...¿Medular? Upssss!
Ya está: una polineuropatía, ya pero...Con voz bajita: ¿Guillain Barre? Vale: ¿qué sabemos del Guillain Barre? Nos estrujamos la memoria: polineuropatía sensitivomotora, ascendente, simétrica (en guantes y calcetines), arreflexia, ¿etiología autoinmune?, disociación albúminocitológica en LCR  (el MIR...), se pueden poner muy malitos...Poco más. Aunque no hemos explorado, ya tenemos claro que lo vamos a derivar al hospital, y con esta son diez derivaciones.
Tercer acto: exploramos, bueno, explora mi compañera (detalladamente, con paciencia) y yo observo. Ahí va: buen estado general, constantes (temperatura, PA, FC, saturación de O2) normales, ACP y abdomen sin hallazgos, no lesiones dérmicas. Dolor a la palpación en linea media a nivel de L5-S1, Lasègue y Bragard + bilateral. Dificultad para mantenerse en pie y caminar, se queja de dolor. Imposbilidad para la marcha en talones y en puntillas. Hipoestesia bilateral plantar y primer dedo de ambos pies al estímulo tactil, no al dolor, dudosa hipoestesia en piernas. No advertimos niveles. Reflejos rotulianos bilaterales + "normales". Reflejos aquíleos negativos (son tantas veces difíciles de obtener...)
Cuarto acto: explicamos al paciente que tenemos dudas y que queremos que lo vean en el hospital. Está asustado, lógico. Redactamos el volante, nos cuesta bastante. No me atrevo a poner un juicio clínico, suelo hacerlo, pero esta vez...No he visto un paciente con Guillain Barre en mi vida, me suena pretencioso.
Quinto acto: insomnio, intriga, dudas...Atendemos a algun otro noctámbulo. Café a las 7 horas.
Reflexionamos: las guardias de 24 horas son duras, en el hospital y en el PAC. Cansan. El cansancio no ayuda. Planea el peligro de minimizar o de maximizar. Pero hay que estar alerta, siempre. La noche, la madrugada, tampoco ayuda. No es lo mismo a las 11 de la mañana que a las 4h30m de la madrugada. Es bueno estar acompañado, y compartir. Si dudas y los extremos son antagónicos: ¡peligro!. Más vale que en el hospital piensen que estás tonta a que se te quede cara de tonta, o peor...

Nos queda el desenlace y un poco de ciencia.

Continuará...

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