martes, 8 de septiembre de 2015

Cuando la última pieza del puzzle encaja al final de la entrevista clínica...

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Durante la carrera  y en los años de  formación como médicos especialistas en MFyC  nos han enseñado que la entrevista clínica es un pilar muy importante en el manejo de las enfermedades.
En el PAC  yo creo que  toma una especial relevancia, ya que aparte de la entrevista y de los datos recabados tras una exploración física exhaustiva y bien dirigida, contamos con pocas pruebas complementarias que nos den pistas para el diagnóstico delas diferentes y múltiples patologías que atendemos.
Os estaréis preguntando a qué viene esta reflexión sobre el buen hacer de una entrevista clínica: pues bien, os voy a resumir lo que me ha pasado en mi última guardia y que me ha hecho ponerme  a escribir este texto.

Eran las 20h aproximadamente de un martes cualquiera de  guardia del mes de julio; acude a consulta una mujer joven, de unos  30 años,  que acude al PAC preocupada porque refería haber  sufrido varias “lipotimias” a lo largo del día. Nos relata en la consulta que la primera le había ocurrido por la mañana estando  sentada en un banco al sol en el parque con su hijo pequeño. Relata cómo se había empezado a sentir indispuesta, a notar la visión borrosa, sudoración profusa, malestar y sensación de que iba a perder el conocimiento  sin llegar a perderlo en ningún momento por lo que se levantó del banco y se fue en busca de sombra y poco a poco fue recuperándose hasta conseguir llegar a casa; desde entonces había estado  “como revuelta”  y finalmente había decidido venir a ser valorada por un médico.  
Cuando llega al PAC está ya asintomática;  a las preguntas sobre los síntomas acompañantes del mareo nos dice no haber tenido dolor torácico,  ni disnea ni sensación de palpitaciones, ni síntomas que pudieran sugerir un déficit neurológico;  última regla reciente y de características normales,  y sólo comenta que en los días previos había tenido dolor abdominal en la región de hipogastrio sin clínica miccional acompañante  que ya había desaparecido.

A la exploración  pocos datos relevantes: buen color de piel y mucosas, no trabajo respiratorio,  Sat O2 97%, PA 100/60 mmHg habitual en ella y FC normal en torno a 70 lpm. La AC rítmica a buen frecuencia y sin soplos, la AP con buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos, el abdomen anodino y como prueba complementaria un ECG que mostraba un RS sin imágenes de bloqueo y sin alteraciones de repolarización.
Ante los datos  recogidos en la entrevista clínica y en la exploración a mi compañera residente de MFyC de 4º año y a mí el cuadro nos sugería  un presíncope vasovagal  con recuperación completa  en probable relación con la exposición solar. La paciente se encontraba bien y por tanto preparada para irse de alta a su domicilio con las indicaciones pertinentes en estos  casos de observación domiciliaria y reposo relativo.

El “puzzle” nos parecía estar completo, los datos encajaban en la historia y cuando estoy ya en el ordenador escribiendo las conclusiones finales…..la paciente nos  comenta que:  “estos días las deposiciones que estaba haciendo eran  de color negro”, en ese momento mi compañera y yo nos quedamos sorprendidas y retomamos el interrogatorio desde el principio otra vez porque todo había cambiado en un momento y al “puzzle” le faltaba una pieza por encajar.
Durante la semana anterior y por un problema dental había estado tomando ibuprofeno (4-6 comprimidos/día) sin tener en cuenta las ingestas de alimento.  Hicimos un tacto rectal y efectivamente los restos de heces que había en ampolla rectal eran negros, sugestivos  de melenas. Estábamos frente a un presíncope en relación a un sangrado digestivo probablemente por ingesta de AINE, estable desde el punto de vista hemodinámico pero que terminó con un traslado al servicio de Urgencias del hospital de referencia y un ingreso en Medicina Interna para completar estudio. En la analítica de urgencias destacaba una Hb de 10.8, cifra por otra parte bastante habitual en una mujer joven con regla, ¿no os parece?

¡Fue un caso bonito!…pero me llevó a la reflexión  de que, si bien había insistido desde el principio en preguntar sobre clínica respiratoria y cardiológica que tanto me agobia, había pasado por alto el dolor abdominal que  ella comentó y que finalmente era la “pista” esencial en este caso.
Hay que hacer por tanto una entrevista bien dirigida, detallada  y bien sistematizada para no olvidar datos que pueden ser decisivos.

Autora: Cristina Ibeas, médica del PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!


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