Reglas de Otawa para el esguince de tobillo

Las torceduras de tobillo/pie son motivo frecuente de consulta tanto en los PAC, como en los servicios de urgencia hospitalaria.
En estos casos, los criterios clínicos de Ottawa son un instrumento útil para decidir la necesidad o no de pedir una radiografía y constituyen una herramienta segura para descartar las fracturas de tobillo y medio pie con una sensibilidad cercana al 100% y una especificidad en torno al 40%. Su aplicación en este tipo de lesiones supondría una reducción importante en el número de radiografías innecesarias.
Regla de Ottawa para el tobillo. Es necesaria la realización de Rx de tobillo si existe dolor en región maleolar y además cualquiera de los siguientes supuestos:
1-Incapacidad para descargar el peso sobre la extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el traumatismo o en el servicio de urgencia).
2-Dolor selectivo a la palpación en la cresta o zona media y distal del maleolo externo.
3-Dolor selectivo a la palpación de cara posterior o distal del maleolo interno.

Regla de Ottawa para el medio pie. Es necesaria la realización de Rx de pie si existe dolor en zona de medio pie y además cualquiera de los siguientes supuestos:
1- Incapacidad para descargar el peso sobre la extremidad lesionada (dar 4 pasos tras el traumatismo o en el servicio de urgencia).
2- Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
3- Dolor a la palpación sobre el hueso navicular.

Los usuarios del blog que trabajen en la Comarca Este/Ekialde, pueden acceder al protocolo de esguince de tobillo de la página de Ekialde, elaborado por profesionales de Atención Primaria y de la Unidad Territorial de Emergencias que también os dejamos aquí.

Gripe AN1H1, la primera entrada aunque no la última

Tenemos la impresión de que con la información sobre la gripe AH1N1 estamos metidos en una especie de torbellino que nos arrastra y en el que vamos siempre por detrás del último protocolo.

Vamos a intentar en esta entrada resumir del protocolo del 21 julio del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco aquellos aspectos que, creemos, han quedado más confusos para los PAC. Os recomendamos que leáis con detenimiento el protocolo en el que existe información de mucha utilidad.

Los enlaces (salvo los de los criterios de gravedad del asma y la EPOC) y el lugar al que se debe derivar son los de la Comarca Gipuzkoa Este/Ekialde.
Suponemos que en el resto de las comarcas tendréis acceso a los vuestros desde las correspondientes páginas web.


Diagnóstico
Fiebre >38º y al menos dos de los siguientes signos o síntomas de infección respiratoria aguda (tos, rinorrea, dificutad respiratoria, cefalea, dolor de garganta, mialgia, malestar general). Puede ir acompañada de diarrea y vómitos.

¿Cuándo realizar frotis?
En AP sólo, además de lo médicos vigía, está indicada la realización de frotis en las embarazadas . Esta indicación se hace en la Comarca Gipuzkoa Este pero no está recogida en el protocolo del 21 de julio. Se ha optado por confirmar el diagnóstico en estas pacientes, dada la incertidumbre que el tratamiento genera en ellas. En caso de no confirmarse el diagnóstico el tratamiento será suspendido. Dado que en los PAC que existen problemas prácticos de transporte y posterior seguimiento del caso , serán derivadas al Servicio de Urgencias del Hospital Donostia.

¿Cuándo tratar?
Debe hacerse en enfermos co factores de riesgo,ver protocolo 21 de julio
Estos enlaces os dan acceso a la clasificación de la gravedad del asma y la EPOC. La de la insuficiencia renal, la tenéis en el propio protocolo.
Es importante remarcar que a las mujeres embarazadas, tras la recogida de un frotis, se les debe explicar que existe incertidumbre sobre los efectos en el feto, pero que en este momento se considera que la relación riesgo/beneficio es favorable al tratamiento.

¿Cómo tratar?
Debe hacerse con oseltamivir (Tamiflú). Ver protocolo 21 de julio.
El acceso a la medicación se organizará en cada centro, teniendo en cuenta que es muy importante llevar un estricto control de su utilización. Cada vez que prescribáis un envase debe rellenarse la hoja de petición de antivirales que entregaréis al responsable del almacén. Asimismo, en caso de presentación de efectos adversos, existe la obligación de su notificación.
En este video se explican algunas cosas básicas sobre esta gripe que, nos parece, os pueden resultar de interés (aunque con algunas no estemos de acuerdo, ¡pobres de nosotros si todos vienen al médico!).

Ampollas de metamizol y la vía oral: una polémica

La entrada de la utilización de la vía IM ha dado lugar a algunos comentarios sobre el extendido uso del metamizol en ampollas por vía oral. Nosotras, como Amaia y Rafa que hicieron los comentarios, pensábamos que esta forma de administración no era correcta. Pero, hemos descubierto que algo ha cambiado y esta indicación está incluida en la ficha técnica para su utilización en el dolor oncológico.

¿Enseñando arritmias o una coreografía?

Aunque este no es el primer video que incluimos, queremos que sepáis que intentaremos mantener con ellos una especie de sección para intentar ayudar a la realización de algunas técnicas diagnósticas o terapéuticas, a la utilización de algunos recursos on-line o simplemente porque nos parezca interesante o entretenido.
Como veréis, este pertenece, sobre todo, al último grupo y aunque no sabemos si os será muy útil, esperamos que os divirtáis viéndolo.

La vía IM ¿cuándo utilizarla?

La utilización de la vía intramuscular (IM) está muy extendida en el manejo de los pacientes en el PAC y, probablemente, en los Servicios de Urgencia en general. Algunas situaciones típicas son: los AINE en el lumbago, los corticoides en el asma, los antihistamínicos en las reacciones alérgicas. Nos hemos preguntado si esta vía tiene alguna ventaja sobre la oral.
El autor del artículo "Evidence for the Use of Intramuscular Injections in Outpatient Practice" de 2009 publicado en American Family Physician sugiere que después del descubrimiento de la penicilina al principio de los 40 "la inyección" comenzó a asociarse con una resolución dramática de las enfermedades. Desde entonces, las inyecciones han continuado representando un potente símbolo médico. Encuentra pocos estudios que comparen ambas vías. Concluye que, con pocas excepciones, no hay datos que avalen que la vía IM sea superior a la oral. Os destacamos los aspectos que hemos considerados más interesantes:

• Contraindicaciones de la vía IM: cuando la medicación se absorbe de forma errática, cuando es peligroso para el paciente o cuando existe posibilidad de que se produzca una reacción alérgica.

• Indicaciones de la vía IM:

1. Generales: pacientes con nauseas, vómitos, diarrea o deshidratación. También cuando es preciso asegurar la toma del medicamento, la vía oral ha fallado o el paciente no coopera.
2. Específicas: 1) tratamiento de la Neisseria gonorrhoeae y el Treponema pallidum, 2)tratamiento de la faringitis producida por el Streptococo A beta hemolítico cuando la vía oral no puede utilizarse y 3) la adrenalina IM es el tratamiento de elección de la reacción anafiláctica.

• Indicaciones la vía oral:

1. Corticoesteroides (crisis asmática, crup, reagudización de EPOC)
2. AINE para los síndromes dolorosos

En el artículo queda resumido en la siguiente tabla:

Extracción de un anzuelo

Siguiendo con los temas "marineros", no es infrecuente que llegue a nuestra consulta algun "pescador pescado" y al que sea preciso retirar el anzuelo. Os resumimos las ideas principales encontradas en el artículo de AFP Fishhook Removal que recoge las técnicas para la extracción de anzuelos y los cuidados iniciales de las heridas, así como varios vídeos para ilustrarlo.

Las heridas penetrantes por anzuelo, en general, no son graves y se dan con más frecuencia en la cabeza y la extremidad superior. Sin embargo, antes de proceder a la retirada del anzuelo es preciso evaluar la posible afectación de estructuras como nervios, vasos, tendones y articulaciones que desaconsejarían su extracción en el centro de salud. Especial importancia revisten aquellas heridas situadas en el área ocular o en zonas cercanas y que al ser manipuladas pudieran afectar al ojo; en estos casos es obligada la derivación hospitalaria inmediata protegiendo la zona con un parche metálico, o bien rodeando el ojo con un vaso (por si no os hacéis idea, al final de este capítulo tenéis un dibujo).

También es necesario conocer el tipo de anzuelo antes de desenclavarlo: si tiene una única barba, si tiene varias, o si es un anzuelo triple.

Métodos para la extracción
- Se prepara la zona lavando la herida con suero fisiológico y posteriormente se administra povidona yodada o solución de hexaclorofeno.
- La anestesia no es siempre necesaria y depende de las características de la herida y del método a utilizar.

1. Técnica retrógrada: es la más simple y consiste en intentar sacar el anzuelo tirando de él en el sentido contrario al que ha penetrado. Sirve para los casos de enclavamiento más superficial.
2. Técnica de tracción con cordel: es una modifiacción de la anterior y consiste en intentar una extracción retrógrada ayudándonos con una tracción del anzuelo al que hemos amarrado con un cordel resistente, puede servir el hilo de sutura grueso. ¡Cuidado, que puede herir a los de alrededor al ser extraído.En este video podéis verlo (la anestesia es "popular").
3. Técnica de cobertura con aguja: después de administar anestesia local, se introduce una aguja del 16-18 por el mismo orificio de entrada y se desliza paralelo al anzuelo hasta situar la punta biselada en la barba para evitar que rasgue los tejidos al ser extraída; luego se traccciona a la vez, tanto del anzuelo como de la aguja.
4. Técnica de avance y corte del anzuelo: es la más eficaz, sobre todo para anzuelos grandes y de ubicación más profunda, pero también la más traumática. Consiste, previa administración de anestesia local, en hacer avanzar el anzuelo hasta perforar de nuevo la piel, luego se corta la barba y se hace retroceder el cuerpo del anzuelo en el sentido en el que había penetrado. Si hay varias barbas, se van cortando sucesivamente. Este video nos lo enseña:

- Finalmente, se limpia bien la herida, sin olvidarnos de la profilaxis antitetánica.
- No es necesario el uso rutinario de antibióticos.

A vueltas con los sábados

El Síndicato Médico de Euskadi nos recuerda en su boletin que el tema está dormido pero no muerto y según afirman " Osakidetza nos ha manifestado su disposición a retomar con preferencia estas dos cuestiones (la segunda es mejoras en UTE), tras la pausa vacacional". Ya en las conclusiones del Foro de AP se adivinaba que esto podría suceder al leer que "la prestación de la asistencia en sábado será cubierta prioritariamente con los PACs, con los refuerzos que sean precisos y con las contrataciones de personal PAC que sean necesarias para poder satisfacer adecuadamente la demanda. Sólo en aquellos casos en los que con profesionales de PAC no se pueda dar adecuada respuesta a la demanda, se contará con facultativos de los centros de salud que, de forma voluntaria y remunerada, accederán a este dispositivo".
La cobertura de asistencia de los sábados, puede organizarse de maneras diferentes a como se hace en la actualidad pero eso no debiera implicar, obligatoriamente, que sean los trabajadores de los PAC quienes asuman esta función. Algunos de nosotros no estamos de acuerdo con esta medida y creemos que, al igual que al resto de nuestros compañeros de primaria, se nos debiera dar la opción de realizar este servicio de forma voluntaria.
Estaremos atentas a lo que nos depara el futuro tras "la pausa vacacional". Esperemos no acabar tan mal parados como el emoticón.