martes, 31 de mayo de 2011

Tratamiento farmacológico del dolor persistente en ancianos

Nuestro compañero Javier Alaba nos ha facilitado este artículo que aborda el tratamiento del dolor persistente en los pacientes geriátricos. Además de valorar las causas del dolor en los ancianos y
de recordarnos las dificultades añadidas en el tratamiento de este grupo de edad por la existencia de otras patologías añadidas, hace un recorrido sobre las diferentes opciones farmacológicas disponibles.
Algunas de las principales conclusiones que se extraen de su lectura son las siguientes:
1-La vía de administración preferida siempre que sea posible es la oral (os acordáis de esta entrada).
2-Es necesario adecuar bien las dosis (en general, la menor posible) yel intervalo horario, según las características del fármaco elegido.
3-El analgésico de elección es el acetominofén (paracetamol) por su buena tolerancia y perfil de seguridad. Las dosis indicadas son de 325-500mg/4 horas o 500-1000mg/6 horas y la dosis máxima no debe superar los 4 gramos/día.
4-Si se considera necesario el uso de AINE, hay que tener en cuenta la necesidad de protección gástrica, sus potenciales efectos cardiotóxicos y la posible existencia depatologías o tratamientos concomitantes a la hora de su elección. Los menos gastroerosivos parecen ser el ibuprofeno y el naproxeno sódico,
pero eso sí, a dosis menores de las que estamos habituados a manejar: aconsejan ibuprofeno 200mg/8 horas y naproxeno sódico 220 mg/12 horas.
Diclofenaco parece tener mayor cardiotoxicidad, si se administra aconsejan hacerlo a dosis de 50mg/12 horas o 75mg en su formulación retardada. Ibuprofeno parece disminuir el efecto antiplaquetario de la aspirina.
Los AINE tópicos para el dolor osteomuscular parecen ser eficaces en estudios realizados a corto plazo.
5-Los COX-2 parecen ser menos gastroerosivos que los AINE pero si se administran junto a aspirina, precisan protección gástrica.
6-No es adecuada la asociación de diferentes AINE o de COX-2
7-Aquellos pacientes que requieran opioides para el control del dolor deben ser reevaluados convenientemente para conseguir los objetivos de tratamiento y detectar y paliar los posibles efectos secundarios.
8-Los pacientes que presenten dolor refractario al tratamiento, pueden requerir otros coadyuvantes como antidepresivos tricíclicos, IRSS, anticonvulsivantes. Se debe iniciar con dosis bajas y subir de forma
progresiva hasta alcanzar los objetivos, atentos a la aparición de efectos indeseables.
9-La administración de corticosteroides sistémicos a largo plazo, debe reservarse para el dolor inflamatorio o el dolor óseo metastásico; la osteoartrosis no es uno de estos supuestos.
10-Los pacientes con dolor neuropático localizado pueden ser candidatos a tratamiento con lidocaína tópica.
En fin, si os interesa el tema os invitamos a leer el artículo en su totalidad.

jueves, 26 de mayo de 2011

Consejo breve para el tabaquismo: nueva web de Osakidetza

Aunque las actividades de promoción de la salud no sean consideradas clásicamente parte del trabajo de cualquier tipo de "urgenciólogo", me parece que algunas de las consultas que nos realizan son una oportunidad para reforzar los consejos que se dan en las consultas programadas de primaria. Más aún, algunas de esas consultas que nos hacen provienen de pacientes que no son usuarios de esas consultas y estoy pensando en gente joven que solicita la píldora de día después (consejo sobre sexo seguro) o no tan jóvenes fumadores que comienzan con los primeros síntomas una EPOC (consejo antitabáquico). Hay muchas otras opciones para el consejo sanitario en nuestras consultas.
Por eso, os vamos a dejar esta aplicación recién estrenada y creada por Osakidetza. No estoy segura de si la página está pensada para los pacientes o los profesionales, en todo caso no deja de ser una oportunidad de recordar algo que es tan sencillo y que muy probablemente no hacemos lo suficiente. Detrás de esta página se encuentra el trabajo de unos cuantos compañeros nuestros, cuyos nombres podéis leer en los créditos que están en el pie de página.
Por cierto que hay quien opina que el protagonista de los videos es uno de ellos ¿qué os parece?

martes, 24 de mayo de 2011

¡Hasta la vista, colegas!


Ayer lunes fue el último día de trabajo como residentes de la nueva
hornada de médicos de familia. Desde hace ya unos años, algunos de
ellos acuden a diferentes PAC en su último año de residentes para hacer
alguna de sus guardias. Al principio eran muy poquitos los que se
animaban pero poco a poco, se ha ido ampliando el grupo de interesados
en conocer el PAC.
Yo creo que es una buena idea que hagan alguna guardia en el PAC; es un
servicio que formando parte de la atención primaria tiene unas características distintas y no está de más familiarizarse con este medio en el que es probable que puedan trabajar más adelante.
Confío en que se hayan sentido cómodos y bien acogidos; también megusta pensar que algo habrán aprendido a nuestro lado, de nuestrosaciertos y de nuestros errores, que todo sirve…Por mi parte me gustaría decirles que ha sido un placer compartir mis guardias con ellos y que he aprendido mucho con ellos y de ellos. También me gustaría darles algunos consejillos: que sean críticos, que se hagan preguntas, que traten de resolverlas; que disfruten de sus éxitos y los valoren en su justa medida y que se perdonen los errores y que aprendan de ellos, porque no hay otra…que crean en lo que hacen y que disfruten de sutrabajo, porque, a pesar de todo, este es un bonito oficio, o a mí melo parece por lo menos.
Y finalmente desearles toda la suerte del mundo en lo profesional y en lo personal. Seguro que nos encontraremos, será un placer. Y aunque creo que podría nombrar a todos los y las residentes con los que he
compartido guardias a lo largo de estos años, hoy les mando un beso alos de este último año: Marcelo, Bea, Andrea, Leire, Richard, Sandra,Nuria R, Ainhoa, Nuria F y Walqui. Lo dicho: ¡suerte! ¡nos volveremos a ver, seguro!

domingo, 22 de mayo de 2011

Nueva página en el blog


Entrada corta para explicaros que he creado una página nueva en el blog, se llama "El txoko de Marilis". La idea es facilitar el acceso a esta sección tan exitosa que son sus relatos. Vale, pues ahora a esperar que Marilis no me mate. Visitad la página y sabréis por qué.

viernes, 20 de mayo de 2011

Suerte

La atención a los pacientes en el tramo final de la vida es una de las situaciones que más nos exige y que más nos aporta. Saber conjugar nuestros conocimientos y recursos científicos con nuestra calidad de personas es todo un reto, tal vez mayor que ningún otro. Aliviar, acompañar, consolar, supone un compromiso que una vez cumplido se traduce en paz, en satisfacción y, por qué no decirlo, en un rastro de tristeza...

SUERTE
Clavó en mí sus ojos y me pidió que le ayudara a ir a un sitio lejano, sin memoria y sin dolor, de donde no se pudiera regresar.
Carmen, ochenta años y una buena cabeza sobre sus hombros, se estaba muriendo. Tomé su mano y le prometí que su tránsito sería dulce, sin dolor y sin angustia. Le costaba mucho trabajo tragar las pastillas, tenía náuseas y el más pequeño movimiento le agotaba. Al día siguiente le expliqué que le iba a poner un aparato con la medicación necesaria: un pequeño pinchazo bastaría y luego quedaría relajada, tranquila y sin dolor. Asintió con la mirada y quise poner en mis ojos toda la dulzura que poseo.
Cuando fui a despedirme, abrió de nuevo los ojos; le susurré que volvería al día siguiente a la misma hora y ella, tomando mi mano, con una chispa de ironía en la mirada me dijo: “¿y si no nos vemos…?”. Emocionada y sonriente (¡qué extraña combinación!) acerté a contestarle: “si no nos vemos, suerte”; “eso, suerte” me respondió apretando mis dedos suavemente. Ya en la puerta volví la cabeza y le saludé con la mano, agitó la suya cansadamente.
Al día siguiente la encontré en su cama, dormía placenteramente; la calma habitaba en su rostro afilado, su pulso aún firme latía rítmico. No recobró la conciencia.
Murió día y medio más tarde, en paz. Murió en su cama de siempre, allí donde amó, donde cobijó su esperanza y sus desvelos; junto a la mesilla que sostenía su lectura. Murió en su alcoba, templo de su intimidad, rodeada de los suyos; murió en el lugar donde había vivido, donde había soñado.
Y cuando supe de su muerte respiré aliviada, satisfecha de haberle sido de ayuda, de haber contribuido a que su muerte fuera digna.
Y en las calles del pueblo la vida se derrocha a raudales, se derrama con descaro de espaldas a la noche.
Y a pesar de sentirme satisfecha una congoja difícil de explicar se aloja en mi garganta. Mi hijo, pura vida, me pregunta qué me pasa: nada guapo, es que estoy cansada, nada más. Y su parda mirada de trece años aplaca la marea de mis lágrimas, acurruca dulce su cabeza en mi costado y mi mano distrae la tristeza enredándose en el cielo cálido de su nuca adolescente. Suerte.
Verano 2003

martes, 17 de mayo de 2011

CASO CLÍNICO: ¿intoxicación por escombroides o reacción alérgica?

Paciente de 56 años de edad con AP de HTA, FA y dislipemia, en tratamiento con Adiro, Carden y simvastatina, sin historia de alergias conocidas. Acude al PAC por presentar, a la media hora/tres cuartos de hora de haber cenado anchoas, sensación intensa de calor en rostro y tronco junto con enrojecimiento facial. Refiere que le habían regalado hacía 2-3 días el pescado y que lo había cocinado él mismo; es la única persona de su familia que las ha ingerido. No ha realizado ningun cambio en su tratamiento habitual. No cuenta historia de dificultad respiratoria ni clínica digestiva. No prurito.
Exploración: PA 149/85, FC 99pm, Sat de O2 96%. Destaca intenso eritema uniforme en cabeza y en región superior del tronco, junto con marcada inyección conjuntival. No se aprecian lesiones habonosas. No edema deúvula ni angioedema en labios o párpados. AC rítmica sin soplos. AP con buena ventilación bilateral. Abdomen y extremidades sin hallazgos de interés salvo discreto enrojecimiento en brazos y palmas de las manos.
Se administra Polaramine 1 amp im y 80 mg de urbason im.
El paciente permanece en el centro y realiza durante su estancia tresdeposiciones diarréicas. Se mantiene estable desde el punto de vista cardiorespiratorio pero ante la persistencia del enrojecimiento, que se extiende al resto del cuerpo, se administra a la hora 1 amp de Polaramine en 100 de suero fisiológico. Tras permanecer en torno a otros 3/4 de hora en el servicio y ante la escasa respuesta, se traslada a urgencias hospitalarias en ambulancia de SVB, manteniendo vía periférica con fisiológico, con la sospecha de intoxicación por escombroides.
En el servicio de urgencias del hospital presenta una exploración idéntica a la descrita; se le realiza hemograma y bioquímica en sangre con resultados normales. Se le administra ranitidina endovenosa y queda ingresado en observación. Es dado de alta al cabo de 10 horas, asintomático, con desaparición total de su eritema, con constantes y exploración normal. El diagnóstico al alta es "reacción alérgica"
y pautan tratamiento con Dacortin 30mg/24 horas/3 días, omeprazol 20mg/día y Polaramine 1-1-1 si picor.
Su médico le ha derivado a alergología para descartar alergia.
En fin, sigo pensando que se trató de una intoxicación porescombroides...en todo caso me da pie para repasar esta entidad frecuente y sin embargo poco reconocida.
Intoxicación por escombroides
Es una causa frecuente de intoxicación alimentaria. Se produce tras la ingesta de pescados escombroideos (atún, bonito, caballa) y también por otros no pertenecientes a este grupo (por ejemplo, salmón, sardinas, anchoas, pez espada) contaminados que contienen gran cantidad de histamina
y otras sustancias histaminoides procedentes de la descomposición de la histidina presente en sus músculos por la acción de bacterias de degradación. Este proceso de degradación sucede cuando el pescado no ha estado conservado adecuada y tempranamente refrigerado. Una vez contaminado, la toxina no se ve afectada por la refrigeración posterior, la congelación o al ser cocinado el alimento; además la apariencia y el olor del pescado puede no alterarse, así como su textura, aunque puede que ofrezca un sabor alterado "fuerte o picante".
La clínica consiste en la aparición, en torno a la hora de la ingesta, de una sensación de calor intenso junto con una erupción eritematosa más llamativa en cabeza y zona superior del tronco, junto con inyección conjuntival. Puede ocasionar también palpitaciones, taquicardia, malestar general,
síntomas respiratorios con brocoespasmo en casos severos, molestia abdominal con vómitos o diarrea. Es un cuadro que generalmente se resuelve espontáneamente en unas horas sin secuelas.
El diagnóstico es clínico y el diagnóstico diferencial hay que hacerlo con las reacciones alérgicas, con las que frecuentemente se confunden, estando estas intoxicaciones probablemente infradiagnosticadas a pesar de ser consideradas como la primera causa de intoxicación alimentaria
producida por pescados.

El tratamiento es con antihistamínicos anti H1, en general con buena respuesta. Se pueden utilizar también los corticoides sistémicos y los anti H2 o incluso la epinefrina junto a medidas de sostén en los casos más graves.
Bueno, creo que seguiré la pista de este paciente, a ver si el alergólogo me da la razón...

Bibliografía
Intoxicación por alimentos, plantas y setas. ANALES Sis San Navarra 2003.
Marine Toxins. UpToDate Noviembre 2010.

martes, 10 de mayo de 2011

Manejo de la vía aérea por paramédicos

Imagen de aquí
En algunos países el personal de las ambulancias son para médicos y poreso un tema repetido en la literatura es el manejo de la vía aérea por
ellos en la RCP. A nosotras también nos preocupa este tema porque
creemos que aunque nosotros somos médicos, en general, no tenemos
suficiente entrenamiento para lograr una intubación traqueal con
garantias. Por eso nos han interesado las conclusiones de una revisión
sistemática de calidad sobre el tema que hemos leído en la DARE. Compararon la intubación con técnicas alternativas (bolsa-mascarilla, combitubo y mascarilla laringea)
y los resultados que midieron fueron la supervivencia, situación
neurológica, tasas de éxito en el manejo de la vía aérea y
complicaciones. Las conclusiones fueron que "los
datos existentes son limitados, pero la evidencia no apoya una
diferencia en el resultado entre la intubación traqueal y técnicas
alternativas de las vías respiratorias".

En el 2006 Marilis y yo revisamos este tema y estas fueron nuestras conclusiones:

viernes, 6 de mayo de 2011

SIDA, la otra historia

Nosotros, en nuestro primer mundo; casi nos hemos olvidado de lo que fué...A través del blog Biblioteca Virtual, descubrimos este cortísimo video en el que vemos la transformación que sufre Selinah al empezar a tomar los antirretrovirales. Forma parte de un video "The Lazaraus Effect" sobre la realidad en Zambia y en general en Africa.

martes, 3 de mayo de 2011

Siempre lo hemos hecho así: pasadas 6 horas no se debe suturar...¿o sí?


El Centro de Salud de Tolosa tiene un blog en el que cuelgan los resultados de las respuestas a las preguntas clínicas que se hacen.
Llevan ya un año haciéndolo y parece que les va bien. Es una interesante iniciativa con poco bombo y mucho fundamento.
El caso es que en esta entrada trata un tema que nos afecta de pleno. Nos cuentan que en un estudio de
cohortes revisan esto que hacemos de no suturar heridas si han pasado más de 6 horas desde su realización por aumentar el riesgo de infección. Encuentran que el tiempo hasta la sutura NO es un riesgo de infección.
Sí parece estar relacionado con la localización en el tronco o los miembros inferiores, la longitud de la herida y la edad del paciente.
Asi que ya lo sabemos, debemos cambiar nuestra práctica clínica.