Sesiones PAC: Exantemas en pediatría

Con la presentación de hoy concluimos esta primera fase de las Sesiones de los PAC, nos tomaremos vacaciones un par de meses y volveremos en septiembre.
 La última de nuestras sesiones trata sobre las lesiones exantemáticas en la infancia y nos la ha contado muy bien Jaione Agirrezabal, médica del PAC de Zarautz, nos ha hecho un buen repaso de estas entidades: mila esker, Jaione!
Esperamos que pasado el verano sigamos con esta actividad que, pensamos, ha cuajado bien y que la retomemos pasado el verano con nuevas e interesantes sesiones. Intentaremos poner en el blog una entrada anunciando la fecha, allá por septiembre, unos días antes de su reinicio; gracias a todos y todas por vuestra asistencia y participación. ¡Feliz y relajado verano!

Exantemas en pediatría

Tres años...

Van tres años. Más de 250 entradas. Bastantes horas dedicadas a confeccionar uno o dos post semanales…Un puñado de lectores; a algunos y algunas os ponemos cara y nombre, a la mayoría no os conocemos personalmente…A todos y a todas, muchas gracias, sin vuestros clics no tendría sentido sentarse delante de la pantalla: mila esker!

Y como este es un espacio creado para compartir, nos gustaría hoy escuchar con todos vosotros esta canción del Mikel Laboa, “Izarren hautsa”, que a mí, personalmente, me emociona, tanto por su melodía como por sus bellísimas palabras de las que os pongo una traducción.

Polvo de estrellas

El polvo de las estrellas se convirtió un día 
en germen de vida.
Y de él surgimos nosotros en algún momento
Y así vivimos, creando y recreando nuestro ámbito
Sin descanso. Trabajando pervivimos
y a esa dura cadena estamos todos atados

El hombre tiene necesidad de dominar un medio hostil
Vive esa lucha y de ella extrae su verdad
Busca afanosamente la sabiduría y la luz
Y en esa búsqueda no conoce el descanso
Se orienta por sendas oscuras
y va inventando nuevas leyes, jugándose en ello la vida

El trabajo humano es conocimiento: conocer y transformar
Hermanarse con la naturaleza y llegar a desvelarla
Crear de la negación lo positivo 
y tomando la contradicción por ley continuar avanzando

El desposeído sabe bien cuán hermoso es poseer
pues el hombre trata afanosamente de
satisfacer sus necesidades
También nosotros estamos en ello
Y de nuestra tierra debemos ver claro
eliminando absurdos
desbrozando el camino para avanzar hacia el objetivo

Del mismo tronco del que nacimos nosotros
nacerán otras ramas jóvenes que continuarán la lucha
que se constituirán en dueños conscientes de su futuro
Por la fuerza y evidencia de los hechos
convertirán en fecunda y racional realidad
lo que en nosotros es sueño y deseo

Congreso de semFYC 2012: ¡Súbete a Bilbao!

Hacía muchos años que no asistía, pero esta vez he acudido al Congreso de la semFYC  celebrado recientemente en Bilbao. La proximidad de la sede a Donostia ha sido, sin duda, un factor clave para que me animara a hacerlo; la suerte me ha acompañado porque no me coincidían guardias y por tanto no precisaba ni pedir permisos ni utilizar parte de mis horas de vacaciones. Por otra parte, la participación de colegas y amigos, auténticos referentes para mí en el plano profesional, tanto en la organización del evento como en varias mesas y talleres, era un estímulo más para acudir. Con todo, tenía dudas sobre si realmente merecería la pena, es la verdad, y así lo comentaba con un amigo justo antes de coger el autobús camino de Bilbao en una radiante mañana que me invitaba a gritos a disfrutar de la playa…Y ahora, a pesar de estar hoy saliente de una guardia de 24 horas, me parece un buen momento para reflexionar sobre estas jornadas y hacer una especie de balance.

No os voy entrar en detalles sobre las actividades desarrolladas: para eso nada mejor que os deis una vuelta por el blog que la organización creó desde hace varios meses y que se ha ido actualizando día a día, ágilmente, y que recoge brillantemente muchísima información sobre lo allí acontecido. Creo que la elaboración de este blog, así como la posibilidad de ver en directo a través de Irekia varias de las mesas, ponencias y demás, y la actividad de Twittter ha sido todo un acierto, un ejemplo a seguir en posteriores ediciones. Y eso que yo soy una usuaria modestita de estas tecnologías, con conocimientos más que limitados, vaya, que “me ansian”; en todo caso creo que se trata de elegir aquellas opciones que a cada uno le resulten cómodas, amables y, sobre todo, útiles.

Las actividades, los debates, las mesas, los talleres…han sido de lo más variado; había que elegir forzosamente y así han sido varias las cosillas a las que he tenido que renunciar, una pena. De las que he asistido he sacado una buena impresión: la calidad de los ponentes ha sido la norma, cuidadas presentaciones, interesante contenido y habilidad oratoria con muy diversos estilos. Me ha llamado la atención la participación generosa en los turnos de preguntas, creo que es un buen índice de que lo que allí se había hablado despertaba el interés de los asistentes. Sin pretender desmerecer a nadie, me gustaría destacar la Conferencia Inaugural a cargo de Víctor Montori, que me pareció brillante en su exposición y sin desperdicio en cuanto a su contenido. Ha habido lugar para interesantes debates de variados temas, desde el papel de la Atención Primaria en los problemas de salud mental (¡cuidado: no todo vale por mucho que nos mueva la buena intención! ¡cuánto me han hecho pensar sobre un aspecto que ya me preocupaba!), pasando por reflexionar sobre el modelo de congreso que queremos (¡uffff!) y aterrizando, yo, sobre el papel de las TIC en el área de la salud en una mesa controvertida, con puntos de vista bien distintos y, a mi entender, tensa en algunos momentos…es necesario buscar puntos de encuentro, muy necesario.

Creo que ha habido elementos comunes, como una especie de hilo conductor del congreso, preocupaciones y actitudes compartidas; me ha parecido advertir una mirada autocrítica en muchas ocasiones,  y esto me gusta, los dogmas no son buenos. Crítica hacia lo que hacemos y cómo lo hacemos, preocupación porque nuestra práctica se sustente sobre evidencias, sin olvidar la biografía del paciente al que atendemos, que es otra evidencia a tener en cuenta, en ocasiones la mayor de las evidencias. Parecen obviedades, pero no lo son, y con frecuencia nos olvidamos de hacer lo que tenemos que hacer y de dejar de hacer lo que no tenemos que hacer…En fin…

Ha habido lugar, también, para disfrutar de una ciudad espléndida y lo digo yo, que soy una donostiarra incurable y sin propósito de enmienda; de disfrutar de los casuales encuentros con gente a la que no ves todos los días, y con los más habituales a los que admiro (ellos y ellas saben quiénes son, ¡felicidades, sois unos “jefes”!). Resumiendo, me ha compensado el esfuerzo y, por qué no decirlo, el dinero invertido; y me gustaría acudir a la próxima edición, allí en Granada que tanto promete, veremos si el tiempo y las finanazas (¡no es para tantooooo!) me permiten acudir…

Impétigo: ¿ácido fusídico de entrada?

La imagen es de aquí

Tras la publicación de la entrada del impétigo, el doctor Alaba nos envío un correo en el que nos comentaba que, según datos del Servicio de Microbiología del Hospital Donostia, la resistencia a mupirocina en nuestro ámbito era en torno al 17% y la del ácido fusídico del 3%. Teniendo esto en cuenta, la elección del segundo para el tratamiento del impétigo no complicado parece la opción más aconsejable. Como nos parece que esta información reviste interés para nuestra práctica clínica, hemos creído oportuno hacérosla llegar aunque no disponemos de una fuente "al uso"; solo os podemos transcribir el texto de un correo que desde el Servicio de Microbiología le llego a Javier recogiendo estos datos: "La resistencia a mupirocina en los años 2010 y 2011 es del 17% y al ácido fusídico del 3,6% Estos datos están obtenidos de todos los cultivos cutáneos juntos (centro geriátricos, hospital, consultas externas y primaria), pero mi sensación es que no hay muchas diferencias entre unos centros y otros."

Bueno, dicho queda: ácido fusídico tópico para el impétigo no complicado y a valorar el uso de antibiótico oral en los casos con mala evolución o en las formas extensas.

Y muchas gracias, Javier: ¡contamos contigo!

De música, de ilusión, de esperanza...

Hace unos días, mejor unas noches, andaba yo zapeando con el mando de mi tele y dí por casualidad con un documental sobre Gustavo Dudamel, joven músico y afamado director de orquesta venezolano del que había leído antes alguna entrevista, que me enganchó por completo. El documental, titulado "La música de la esperanza", refleja el trabajo y el proyecto en el que colabora, en una inmensa escuela de música para niños y jóvenes, el Sistema, y que está dando hermosos frutos. Como el propio Gustavo dice, no es solo una escuela de músicos, sino todo un proyecto educativo; una escuela de valores. A pesar de que era muy largo lo vi en su totalidad, emocionada al contemplar y escuchar las voces y los instrumentos de sus jóvenes protagonistas, muchos de ellos de humilde origen y que a pesar de los mil problemas y dificultades aúnan sus esfuerzos y nos regalan, y se regalan, toda la belleza de la música. Contemplar el magnífico espectáculo de sus ensayos, su entrega, su ilusión, su seriedad, es una gozada...

En estos tiempos tan necesitados de ilusiones, de esperanza, tal vez de fe en lo que hacemos, me da por pensar que ojalá tuviéramos "directores" impetuosos, capaces de ilusionar, capaces de dirigir con alegría, con la cabeza y con el corazón, con maestría y precisión, como un director de orquesta, como Gustavo...y ojalá que nosotros fuéramos capaces de reproducir fielmente la melodía; con entrega, con pasión y seriedad, creyendo en lo que hacemos, poniendo también la cabeza y el corazón en cada nota...como una orquesta. Y ojalá que el producto de nuestros esfuerzos fuera tan bueno como lo es el trabajo de estos chavales.

Os dejo con su música bajo la brillante y apasionada batuta de Gustavo Dudamel.

Maniobras vagales: ¡sople, sople!

Hace unos días acudió a nuestro servicio una mujer de 43 años que había empezado hacía una hora con palpitaciones junto con sensación de latido en el cuello y discreta falta de aire. No le había pasado con anterioridad y estaba bastante angustiada. En la exploración lo único que se apreciaba era una taquicardia rítmica, la PA y la saturación de oxígeno eran normales.

Le realizamos un ECG de 12 derivaciones y se apreciaba una taquicardia rítmica a 150 latidos/minuto, de QRS estrecho sin que encontráramos ondas P: taquicardia supraventricular (TSV)

Canalizamos una vía venosa (por si acaso...) e intentamos revertirla con maniobras de Valsalva. La verdad es que no sé quién me contó que una forma fácil de hacer este tipo de maniobras es pedir al paciente que sople en el extremo de una jeringuilla de 10ml, donde se encaja la aguja, con el objeto de intentar subir el émbolo y esto es justamente lo que hicimos. Hicimos un par de intentos y nada...pero al tercero ¡funcionó!; cesó la taquicardia, desapareció su malestar y tras permanecer en el servicio, en observación, más o menos una hora, se fue a su casa bien contenta.

Este es su ECG al alta:

Las TSV son relativamente frecuentes; se aconseja, si el paciente está estable, intentar siempre las maniobras vagales de inicio para resolver el problema y si no se consigue utilizar la farmacología.

La verdad es que las veces que me ha tocado atenderlas siempre lo he hecho con, digamos, poca fe...Lo del masaje del seno carotídeo, qué queréis que os diga: dudo de que lo que haya masajeado sea el seno...me pasa como con otras mil cosas del estilo, no me fío de mis "habilidades". En cuanto a las maniobras de Valsalva, la verdad es que no me habían funcionado hasta que las intenté utilizando este método: en el último año, más o menos, he visto tres TSV y, será casualidad (o no...), pero los tres pacientes se fueron a su casa encantados, y yo más todavía.
He trasteado un poco por ahí y parece que "mi problema" con estos métodos no es tan raro: la efectividad de las maniobras vagales, según esta revisión Cochrane, se estima que es 17-53%, sus resultados son irregulares y en parte imputables a su correcta o incorrecta ejecución. Tal vez lo que suceda, es solo una suposición, es que no las explicamos debidamente; con la jeringa en cuestión la explicación es sencilla y a lo mejor por eso funciona...Lo que parece claro es que el masaje de los globos oculares no se debe realizar como maniobra vagal.

Otros trabajos que os pueden interesar son este artículo y el capítulo de UpToDate titulado Vagal maneuvers.

¿Abusamos de los opioides?

La foto es de aquí

Acabo de leer en la sección sobre ética de una revista canadiense un artículo que expresa la preocupación sobre el abuso en el uso de los opioides para el control del dolor. Me suena haber leído alguna otra cosa pero en una búsqueda rapida en castellano solo he encontrado esto. Parece que hemos pasado de utilizarlos demasiado poco a ¿pasarnos?
Este es el resumen del artículo del que os hablo:
Los médicos deben asegurarse de que el dolor de sus pacientes es adecuadamente evaluado y tomado en cuenta. El control óptimo del dolor puede requerir la prescripción de opioides. Sin embargo, la obligación de aliviar el dolor debe ejercerse en equilibrio con la responsabilidad igualmente importante de no exponer a los pacientes al riesgo de dependencia y de no crear oportunidades para el desvio hacía tráfico de drogas y la dependencia en los demás. Diversas herramientas y guías de práctica ya están disponibles. Su uso es deseable, pero requiere que el médico tenga en cuenta los valores morales, los intereses, los derechos y las responsabilidades, y por lo tanto, se procede a un análisis desde un punto de vista ético. Los cuatro principios fundamentales éticos de la beneficencia, la no maleficencia, el respeto por la autonomía y la justicia pueden proporcionar un marco y un punto de partida para ayudar a los médicos a tomar decisiones apropiadas sobre la ética en la prescripción de opioides.

La ternura

Releo alguno de mis relatos, de estos y de otros que no están aquí colgados, y me doy cuenta de que una de las palabras que más aparece es “ternura”…Aún a riesgo de resultar ñoña, reconozco que me gusta esta palabra. Hay palabras que te gustan más que otras, hay también otras que te parecen horribles.

Ternura. Me gusta su sonido: me gusta como la u se alarga imperceptiblemente, se demora perezosamente y se enlaza luego con esa erre suave, que suena a rumor de olas. Y cuando la pronuncias, los labios apenas se abren,  se deslizan las tres silabas suavemente y la voz se agrava sin pretenderlo; es una palabra, yo creo, ideada para decirla susurrando, en voz bajita…

Pero más allá de la fonética, me gusta su significado, aquello que se quiere expresar a través de este término. La ternura es una suerte de cariño bondadoso, es un toque de dulzura que no empalaga;  es una calidad de amor que no interroga, que da calor pero no asfixia;  es como acariciar con la mirada, como tocar con los dedos del alma. Ternura es lo que sientes cuando contemplas a un niño pequeño dormir, cuando adivinas la calidez del aire que exhala en cada pausada respiración, cuando te maravillas de su delicada piel, cuando miras sus pequeñas manos abandonadas al sueño y las imaginas luego transformadas en mariposas inquietas repletas de vida…

Ternura es lo que destilan las manos de quien prepara la comida para los suyos; las manos diestras que, como distraídas, limpian, trocean, condimentan, se lavan y se secan repetidamente y reparten, finalmente, lo guisado en los platos que tienen nombre y dueño conocido. Ternura es lo que empuja a las manos del que trabaja para que no te falte nada; las mismas que, a veces, te ponen freno también al deseo caprichoso…

Ternura es la palabra que te regala alivio en la tristeza, la que se alegra de tu triunfo, la que te consuela en el llanto, la que ríe porque estás alegre. Es también la palabra que no nace y se queda al borde de los labios porque no encuentra el modo de decirte aquello que te hace falta; es la palabra silenciada que no hiere y, en ocasiones, es aquella que, amable, aun no dicha te acompaña…

Ternura es la mirada que no escruta, la que no juzga; es la mirada que te nombra, la que te fabrica cada día, la que te hace sentirte bien; la que te desarma y te convierte en un abrazo prolongado. Es la mirada tamizada de un anciano, la mirada inocente de un niño, la mirada chispeante de quien tiene la vida por delante, la mirada fiel de ese chucho  que se te acerca de pronto en la calle reclamando una caricia temeroso…

Ternura es lo que convierte un trayecto en un autobús junto a una amiga, sin apenas conversación, en silencio, en un regalo compartido. Ternura es que te escuchen más allá de lo que dices, que te adivinen; que te manden un mensaje por el móvil aunque no sea tu cumpleaños, que te perdonen porque no recordaste la fecha señalada…

Ternura es volver a casa con tus hijos dormidos en el coche, al atardecer, hace ya tiempo, y que se crucen las miradas y que toques la mano que lleva el volante apenas un instante y sientas ganas de cerrar los ojos y parar el tiempo, detenerlo y grabar cada detalle en la memoria…

La ternura es, creo,  esa mezcla de sentimientos que me viene a la cabeza cuando pienso en aquellos que yo quiero; es amor sin estridencias...