Sesiones PAC: Lectura básica de ECG

Bueno, pues ya hemos arrancado tras el parón del verano. Hoy me ha tocado a mí. Con mi presentación he tratado de hacer un repaso de la lectura básica del ECG. ¡Ufff, tema recurrente donde los haya! La verdad es que me ha costado un poquillo prepararla, espero que haya sido de utilidad. Pues eso, que ahí os la dejo por si queréis echarle un vistazo...

Lectura de ECG 

¡RCP a buen ritmo!

Amaia, compañera de fatigas (¡y sobre todo amiga!) en el PAC hace ya un tiempo, y ahora trabajando en Emergencias, nos manda estos dos vídeos, muy divertidos y acertados, para divulgar entre la población general el rápido reconocimiento de las paradas cardiorrespiratorias e inicio precoz  de las compresiones torácicas. Nos han parecido muy adecuados y por eso os los ponemos. Solo un apunte: el teléfono de emergencia al que nosotros debemos llamar es el 112 (Que sí, que ya lo sé, que ya lo conocéis, pero por si acaso...)
Y muchas gracias, Amaia: ya sabes, admitimos sugerencias, colaboraciones, comentarios...Estamos encantadas de que nos sigas.

Citas para reflexionar...

Javier, además de amigo, compañero, colaborador y seguidor de Cosas del PAC, es un buen recopilador de hermosas citas. De vez en cuando me ameniza una guardia y acompañando, habitualmente, a algún comentario sobre alguna entrada del blog, tiene a bien regalarme algunas de ellas...Y a mí, claro, ¡me encanta! De modo que os las hago llegar para que las disfrutéis este fin de semana, si compartís con nosotros el placer de la palabra...¡Muchas gracias, Javier!

De Fernando Savater, en "El valor de educar":

"La capacidad de aprender está hecha de muchas preguntas y de algunas respuestas; de busquedas personales y no de hallazgos institucionalmente decretados; de crítica y puesta en cuestión en lugar de obediencia satisfecha con lo comúnmente establecido"

"Dice el sabio Salomón que no puede entrar sabiduría en alma malévola. Añade también que Ciencia sin conciencia es la ruina del alma"

Unas citas de William Osler:

“La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. “

"Cuanto mayor es la ignorancia, mayor es el dogmatismo.”

“No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación. “

Y otras de Benjamin Franklin, uno de los impulsores de la Declaración Universal de los Derechos Humanos;

“Dime y lo olvido, enséñame y lo recuerdo, involúcrame y lo aprendo.”

“La felicidad humana generalmente no se logra con grandes golpes de suerte, que pueden ocurrir pocas veces, sino con pequeñas cosas que ocurren todos los días.”

“No cambies la salud por la riqueza, ni la libertad por el poder.”

“Si el tiempo es lo más caro, la pérdida de tiempo es el mayor de los derroches.”

Y yo añado esto de Woody Allen:

Estaría bien añadir las palabras hermosas a los buenos hechos, ¿o no?

Caso clínico: dolor abdominal. Pancreatitis aguda.

En realidad, teníamos pensado dejar este post para publicarlo más adelante, pero hoy al pasearme un poquito por los blogs sanitarios habituales me he encontrado con esta entrada del Bloc d`un Metge de Família titulada Actualizació en Pancreatits Aguda: noves guies 2013 y creo que bien merece un vistazo.


Otra vez Cristina Ibeas, compañera del PAC de OSI Bidasoa, nos aporta esta entrada. Mila esker, Cris!

La imagen es de aquí

En enero de este año publicamos en el blog una entrada a “dos bandas” sobre el dolor abdominal y sus posibles causas, unas banales y otras tan graves que pueden  llegar a comprometer la vida del paciente.

Es cierto que la mayoría de las veces se trata de dolores abdominales leves, bien tolerados y sin repercusión hemodinámica para el paciente, pero no podemos olvidar los cuadros graves y que no hay que perder de vista, véase: un IAM de cara inferior, una perforación de víscera hueca, una invaginación intestinal, una pancreatitis aguda, una apendicitis complicada, causas  ginecológicas...En fin, patología de envergadura que aunque poco frecuente y menos en la consulta diaria de un PAC pueden llegarnos.

Y así estaba yo conmigo misma de guardia una apacible tarde de jueves cuando leo en la pantalla de Osabide que tengo un paciente esperando con “dolor abdominal y de pecho”...Ante estos datos salí a llamarle y me encontré con un varón de mediana edad , un poco pálido y afectado , sin sudoración  y con la mano a nivel de epigastrio como apretándose el abdomen. No me gustó mucho lo que vi, impresionaba de cierta gravedad  y  cuando le pregunté a ver qué le sucedía me contestó que tenía dolor en la tripa y “tristura” (la palabra mágica) desde hacía un rato (para los que trabajamos en Euskadi tristura suele ser sinónimo de “corre-corre” porque puedes estar ante un IAM de cara inferior, es la palabra que habitualmente se utiliza en euskera para definir el dolor que provoca un evento coronario de cara inferior cardíaca). Ante esta palabra, rápidamente llamé a mi enfermera para disponernos a tomar constantes  al paciente y hacerle un ECG, y es que además había tenido hace años un evento cardíaco con resultado de un by-pass; era hipertenso,  diabético y con el colesterol elevado. Ex fumador y tomador de 1-2 vasos de vino al día y en tratamiento de forma habitual con metformina, AAS, enalapril/HCTZ, simvastatina, pantoprazol y lormetazepam.

Relataba   que hacía unas 2 horas y tras una comida normal había comenzado con un dolor abdominal sobre todo en epigastrio y que a veces se irradiaba hacia atrás, notaba el estómago revuelto y había vomitado un par de veces sin alivio de los síntomas y con un despeño diarreico asociado. No tenía disnea, no claro dolor torácico, no fiebre ni nada más destacable.

Como os he dicho, mi primera sospecha diagnóstica ante los AP del paciente  y la localización y definición del dolor era un IAM,  pero el ECG era rigurosamente normal y con el tiempo de evolución de los síntomas alguna alteración electrocardiográfica debería aparecer ya ; así que descartada a priori esta opción me centré más en posibles causas abdominales y llamé a una compañera del ambulatorio para comentarle el caso porque sospechaba estar delante de “algo por lo menos interesante” y potencialmente importante.  Las constantes vitales en todo momento se mantuvieron normales y no tenía fiebre. La intensidad del dolor iba en aumento y la localización era más “en banda” y hacia atrás, más típica por tanto de patología bilio-pancreática (¿¿cólico bilar, pancreatitis??) Ante esta sospecha canalizamos una vía periférica y administramos analgesia: buscapina + nolotil IV con escasa mejoría del cuadro por lo que tras terminar esta medicación llamé a Coordinación y le derivé a Urgencias.

  En el Servicio de Urgencias  la historia que relataba el paciente  y su  exploración  física no cambiaba respecto a la recogida en el PAC ; allí solicitaron analítica completa  en la que destacaban   una amilasa de 3105 U/L y unos leucocitos de 20000/L como datos reseñables, RxT con elevación del diafragma derecho y una Rx abdomen sin hallazgos. En el TAC con contraste  informaban de un páncreas difusamente aumentado de tamaño que captaba contraste de forma uniforme pero con pérdida de la nitidez de su contorno. Aumento de la densidad del tejido graso adyacente e importante componente exudativo con líquido en ambos espacios pararrenales y espacio subhepático posterior en menor medida. Cambios todos ellos en relación con pancreatitis aguda.

El paciente queda ingresado  a cargo de medicina interna por un cuadro de pancreatitis aguda edematosa de etiología en principio idiopática, y lo tratan   con dieta absoluta, analgesia , insulina, salicilatos, y fluidoterapia con aceptable control del dolor. La analítica del día siguiente mostraba un empeoramiento de la función renal con Cr de 3.75 mg/dl ( al ingreso 1.03 mg/dl), hiperpotasemia de 6.70 mEq/L ( al ingreso 4.62 mEq/L) e hipocalcemia de 6.9 mEq/L (al ingreso 8.5mE/L) y en un nuevo TAC realizado sin contraste por la insuficiencia renal hay un aumento de cambios inflamatorios y no se puede descartar necrosis glandular por lo que se decide traslado al Hospital Donostia para su ingreso en UVI con los diagnósticos de pancreatitis aguda severa ( Ranson 6) + insuficiencia renal aguda + hipocalcemia.

A día de hoy y cuando ya ha transcurrido un mes desde el ingreso el paciente sigue  en la UVI; presentó necrosis pancreática que precisó  una intervención para su drenaje y no tengo más noticias recientes porque en la última guardia el Global Clinic no me permitió ver el último evolutivo médico del paciente.

De la pancreatitis aguda como entidad poco  nuevo que contar “todo está en los libros”: que  debemos  sospecharla ante un dolor abdominal intenso en región epigástrica-periumbilical   con náuseas y vómitos y a veces con alteración evidente del estado general con  fiebre, taquicardia hipotensión, deshidratación e ictericia, que sus principales causas son la litiasis biliar y el alcohol, y que puede  oscilar desde ser un cuadro  leve y sin complicaciones hasta cuadros muy graves con necrosis glandular asociada y que pueden comprometer la vida del paciente . 

El diagnóstico se basa en la historia clínica, la analítica con elevación sobre todos de amilasa y lipasa x3 su valor normal, leucocitosis, hiperglucemia e hipocalcemia y las pruebas de imagen como Ecografía  ante sospecha de causa litiásica y TAC  para valorar las posibles complicaciones

Para realizar una evaluación pronóstica del proceso se han empleado diferentes escalas (criterios de Ranson o sistema APACHE III que se utiliza en UVI como predictor de mortalidad) y unos marcadores biológicos que aparecen en la fase precoz de la enfermedad y que son la elastasa- PMN que se eleva de forma precoz  en los casos que desarrollarán complicaciones mayores con una eficacia del 90%, la proteina C reactiva con una elevación más tardía que la anterior  y el péptido de activación del tripsinógeno urinario  con una sensibilidad y especificidad cercanas al 90% para predecir un cuadro grave, pero su utilidad se limita sólo a las primeras 12-24h de la enfermedad habitualmente en un servicio de vigilancia intensiva.

El manejo de los casos leves conlleva ingreso, dieta absoluta, reposición hidroeléctrica y analgesia y en los casos graves se necesita una monitorización de las constantes vitales, soporte nutricional adecuado, profilaxis antibiótica frente a Gram +, Gram – y anaerobios  y tratamiento del factor etiológico y las complicaciones.

            Y para terminar os diré que cuando el paciente desde el principio nos parece que tiene algo importante ¡¡¡OJO!!!, que suele cumplirse, porque además de ciencia, que la necesitamos en   dosis grandes, el ojo clínico y  la intuición valen y mucho.

Bibliografía

Pancreatitis aguda, enero 2011. Guías Clínicas de Fisterra.

Etiology of acute pancreatistis. UpToDate.

Clinical manifestations and diagnosis of acute pancreatitis. UpToDate.

Traetment of acute pancreatitis. UpToDate.

Predicting the severity of acute pancreatitis. UpToDate.

Reinicio de las Sesiones de los PAC

Poquito a poco vamos dejando atrás el verano...Y con septiembre, retomamos las Sesiones de los PAC. La próxima tendrá lugar el 25 de septiembre, miércoles, en el Colegio de Médicos y, como siempre, a las 11 de la mañana. Repasaremos la lectura del ECG, siempre viene bien recordarlo, ¿no?
¡Ánimo, nos vemos!

La abuelita suspirosa y, además, la incertidumbre (o al revés...)

La imagen es de aquí

Si consultas en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua el término "incertidumbre", lo define como falta de "certidumbre"...Si tecleas "certidumbre", lo hace como "certeza"...Si escribes "certeza", lo señala como "conocimiento seguro y claro de algo" y en una segunda acepción dice "firme adhesión de la mente a algo conocible, sin temor de errar".
 Así que ya nos queda muy claro que es la "incertidumbre", ¿no? En todo caso, en nuestro trabajo es el pan nuestro de cada día y, a veces, aunque lo que tengamos entre manos no parezca una asunto de gravedad no podemos llegar más allá. Creo que el relato de Cristina Ibeas nos sirve para retratar una situación que todos vivimos con bastante frecuencia. Buena ocasión para repasar la presentación de nuestro compañero, Marcos Ruiz, sobre esta materia.

Al hilo de una de las últimas sesiones de los PAC y en la que nuestro compañero nos “sumergió” en el mundo de las dudas y la incertidumbre y nos dio pistas para sobrellevarla y vivir con ella sin morir en el intento, os voy a relatar una consulta que tuve en una guardia y que cuando se la contaba a una buen amiga y compañera en esto de ser médico/a de PAC acertó de pleno denominándola como el título de esta  presentación: “la abuela suspirosa”.

Paso a poneros en situación: 6:30 H AM de un día laboral, llega una ambulancia con una paciente mujer de 69 años, desplazada (por tanto sin historia en Osabide…) acompañada  de su hija y suspirando una y otra vez porque no se encontraba bien. El técnico de la ambulancia me relata que el aviso ha sido porque la paciente estaba con náuseas y malestar mal definido desde hacía unas horas. Era toda la información que había podido conseguir por parte de ella y de su familiar... pero enseguida añadió, en un intento tranquilizador, que todas las constantes eran normales y la “itxura-apariencia” de la misma también.

Ante esta tesitura, llevamos a la paciente a la consulta y me dispuse a leer el informe que la hija me entregaba tras el último ingreso en su ciudad de residencia por un cuadro catarral si no recuerdo mal y  donde, por lo menos, tenía recogidos  los AP, tratamientos y demás. Poco reseñable: AP de HTA, dislipemia y sarcoidosis (patología más bien desconocida por mi parte) y en tratamiento de base con broncodilatadores y corticoides inhalados, diurético, IECA y antagonista del calcio por el tema de la tensión arterial, analgésicos convencionales si dolor y citalopram.

Una vez leído el informe me dispuse a historiar a la paciente; ella  entre suspiros y con los ojos cerrados repetía  que no sabía que le pasaba, pero que no estaba bien, se había despertado de madrugada y  le dolía la cabeza, tenía náuseas y un vómito  alimentario sin dolor abdominal  y  con “algo de mareo” sin giro de objetos, sin focalidad, sin fiebre, sin catarro... y sólo destacaba que hacía unas semanas había tomado un antibiótico por una infección de orina y estaba pendiente de cultivo posterior que no se había hecho por venir a Irún con la hija de vacaciones.

Intenté poner mis ideas en orden, pero no me resultó fácil...La incertidumbre se cernía sobre mí: tenía delante a una paciente desconocida con pocos datos claros, la verdad,  pero sí tenía   signos clínicos  que restaban “urgencia o gravedad“al caso a priori: paciente estable, consciente y orientada,  con buen color, no sudorosa ni con trabajo respiratorio, manteniendo TA normales en todo momento, sin fiebre, con una sat O2 99%, y una glucemia capilar también normal .

Ella seguía suspirando y no fui capaz de conseguir que verbalizara de otra forma cómo se sentía y en ese momento mi interrogatorio fue ya dirigido y por aparatos, de arriba a abajo, empezando por el área de cabeza y cuello, y siguiendo por el tórax y el abdomen; no tenía síntomas catarrales de vías altas,  no tenía focalidad neurológica aparente, no tenía tos ni flemas, no le dolía el pecho, no notaba palpitaciones ni dificultad respiratoria, no tenía dolor abdominal  aunque seguía nauseosa, ni clara clínica miccional pero sí contaba que los días atrás “a veces le molestaba un poco al orinar”....

Puzle interesante y reconocible, ¿verdad? Y yo, ante todas las piezas, ¿cómo las  ensamblo? En el PAC ¿qué puedo hacer? Pues bien: constantear de nuevo a la paciente, volvimos a tomar temperatura porque entre suspiro y suspiro a veces parecía que presentaba escalofríos, intenté que orinara para recoger una muestra y así responsabilizar a la orina del cuadro de la paciente, pero fue imposible, había orinado antes de salir de casa y no tenía  ganas por más que lo intentó, y  hacer un ECG que era rigurosamente normal. 

Tras estas pruebas tenía ante mí a una paciente “quejosa” y “afectada” sin datos clínicos de gravedad pero sin saber qué le estaba sucediendo. El árbol de posibilidades puede ser muy amplio, desde nada a una infección urinaria no resuelta o un cólico biliar, una indigestión...en fin que creí que lo más adecuado era derivarla a Urgencias donde podrían realizar las pruebas complementarias que nosotros no disponemos en el PAC y así dar un diagnóstico más certero de lo que le ocurría. En el Servicio de Urgencias, le rehistoriaron, solicitaron analítica de sangre con hemograma y bioquímica normales,  orina sin alteraciones y Rx tórax y abdomen sin hallazgos y el ECG que ya llevaba del PAC

Le administraron por vía endovenosa: primperan, dogmatil y buscapina y estuvo unas horas en observación con mejoría progresiva de los síntomas. En el informe de alta figuraba el socorrido “no se aprecia patología urgente”;  la paciente  volvió a su domicilio con buscapina en comprimidos si dolor abdominal y control por su MAP.

La incertidumbre creo que también voló no sólo  sobre mi cabeza sino también  por la de mis compañeros de urgencias; yo la manejé con la “armas” que tengo en el PAC y ellos con las suyas, con  ayuda de más pruebas, como yo hubiera hecho en su misma situación... Y al final puestos los datos objetivos y los subjetivos en una balanza no queda más remedio que tomar una decisión.

Decálogo para el uso de webs de salud

Con cierta frecuencia oigo a algún gurú del 2.0 decir que debemos "prescribir webs" pero esto no es tema baladí. Parece que la gente consulta a menudo en Internet sobre temas de salud y que, en ocasiones, los más habituados a manejarse en la red antes de ir al médico acuden al Dr Google o similar y creo que seguirán haciéndolo sí o sí.
De cara a una orientación más general me han parecido bastante prácticas estas recomendaciones que han sido realizadas por personas de solvencia y que viene avaladas por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Esto es lo que ellos pretenden:

El objetivo primordial de esta iniciativa, ha sido ofrecer unas recomendaciones prácticas que proporcionen al usuario un conjunto de orientaciones básicas que deben tenerse en cuenta al obtener información sanitaria en la Red, promoviendo así un mayor conocimiento sobre la forma en la que debe utilizarse dicha información y contribuyendo a destacar los beneficios que pueden aportar a la población las tecnologías de la información y la comunicación en el conjunto de los servicios de salud.

No tengo muy claro que Enjuto Mojamuto las hubiese tenido en cuenta...

¿Mayúscula, minúscula...?

¿Cómo se escribe? ¿Con mayúscula, con minúscula? ¿Se acentúan las mayúsculas...? ¿Siempre, nunca, a veces?Hay que ver cuántas dudas nos surgen con estas y otras cositas a la hora de escribir un texto, es 
increíble.
Para intentar aclararlas os proponemos esta lectura y os recordamos que hace ya bastante tiempo hicimos otra entrada con el propósito de mejorar nuestra forma de redactar. A pesar de que el tema me interesa, siempre se cuela alguna metedura de pata, ¡qué le vamos a hacer!