martes, 10 de febrero de 2015

Tos ferina: a propósito de un brote

De nuevo Cristina Ibeas, médica del PAC de Irun colabora con Cosas del PAC, esta vez nos ayuda a repasar la tos ferina. Muchas gracias, Cristina.

Dice un refrán castellano ”aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid”, y haciéndome eco del mismo, aprovecho un brote de tos ferina en una ikastola de Irun que ha causado cierta alarma en la población y he creído oportuno hacer un breve recordatoria de la misma.

TOS FERINA
Enfermedad infecciosa muy contagiosa (tasa de ataque de hasta el 80%), producida por Bordetella Pertussis. Se dispone de vacuna frente a la BP pero según parece, la inmunidad lograda va disminuyendo a lo largo del tiempo; este hecho y  la ausencia de refuerzo natural por el descenso marcado de esta patología, han provocado una bolsa de población más susceptible entre adolescentes y adultos jóvenes, ambos  fuente de infección para lactantes  pequeños que no hayan recibido dosis suficiente de vacuna  y en los que  la enfermedad puede ser grave y precisar de ingreso hospitalario. Se transmite por vía respiratoria. Tras un período de incubación de 7-10 días da paso a un cuadro clínico típico que cursa en 3 fases diferentes:
  • FASE CATARRAL (1-2 sem.) indistinguible de cualquier proceso de infección de vías respiratorias altas sin fiebre y con tos que va haciéndose cada vez más intensa.
  •  FASE PAROXÍSTICA (2-4 sem.) con accesos de tos de 5-10 golpes seguidos de un estridor inspiratorio conocido como “gallo”, y vómitos postusígenos. Durante los accesos la cara del paciente  aparece como abotargada y es posible ver  hemorragias conjuntivales por el esfuerzos; entre los accesos están asintomáticos.
  •  FASE DE CONVALECENCIA (1-3 sem.) los accesos de tos van disminuyendo en número e intensidad  hasta desaparecer.
Pueden presentarse formas atípicas, sobre todo en lactantes menores de tres meses, con pausas de apnea, o la llamada tos ferina maligna con accesos de tos paroxística, pausas de apnea, bronconeumonía, hiperleucocitosis extrema, hipoxemia e hipertensión pulmonar que conducen al shock y  que puede resultar fatal.
El período de mayor contagiosidad abarca desde unos días antes de la aparición de los primeros síntomas hasta al menos 2 semanas tras el inicio de la tos. Por tanto y como al principio del cuadro la clínica es similar a otros procesos virales respiratorios la sospecha clínica y el diagnóstico  se puede retrasar hasta varias semanas.  

El diagnóstico es sobre todo clínico  (tos > 2 semanas + uno de los siguientes supuestos: tos paroxística, o gallo inspiratorio, o vómitos tras los acceso de tos sin otra causa que lo justifique) y se habla de CASO CONFIRMADO ante cualquier cuadro respiratorio con cultivo + para Bordetella pertussis o ante un cuadro  que cumple los criterios clínicos  + PCR (+) para BP, o asociación epidemiológica a un caso con diagnóstico microbiológico.  De forma tradicional el diagnóstico de laboratorio de la tos ferina se basaba en el cultivo de Bordet-Gengou poco sensible (< 25%) y lento (7-10 días); por eso ahora se utiliza la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real con una muestra de exudado faríngeo  recogido con un hisopo viral. Pueden también hacerse estudios serológicos para detectar Ac contra BP.
La tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)  por lo que tras su diagnóstico confirmado hay que dar parte.

El tratamiento antibiótico con macrólidos  y de forma precoz  (eritromicina, claritromicina y azitromicina)  tiene dos objetivos fundamentales: por una parte disminuir los síntomas si se realiza en los primeros 7 días de clínica y por otra reducir  el riesgo de transmisión  con la erradicación del germen de la nasofaringe.  Habitualmente se utiliza AZITROMICINA por su cómoda posología de dosis única diaria,  a dosis de 10mg/kg/1º día  y 5mg/kg/día desde el 2º día hasta el 5º en los niños y  500mg DU el 1º día y 250mg/día desde el 2º hasta el 5º día en los adultos; en caso de alergia puede utilizarse  trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ ) en los mayores de 2 meses y a dosis de 8mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas  durante 7-14 días en niños y 160-800mg/12h/7-14 días en adultos. Los tratamientos coadyuvantes como la codeína, los broncodilatadores, corticoides no han demostrado beneficio y no hay evidencia suficiente como para recomendarlos de forma universal, habrá por tanto  que individualizar cada caso.

QUIMIOPROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN: administración de macrólidos de forma precoz   a los contactos (convivientes asintomáticos) del caso índice. Esta indicación es especialmente importante en los lactantes y en las embarazadas en el 3ºT de gestación, a las mismas dosis e igual duración que en el tratamiento. NO está indicado en compañeros de clase de colegios e institutos dado el retraso habitual en el diagnóstico de esta enfermedad.

VACUNACIÓN: según calendario  vigente en cada Comunidad Autónoma. Respecto a la vacunación hay grupos de trabajo que proponen nuevas estrategias vacunales  en el adolescente y el adulto y lo consideran como prioritario. En el primer caso sólo conllevaría el cambio de la vacuna dT (difteria/tétanos) por la dTpa (difteria/tétanos/pertussis) con un pequeño coste adicional, y en el adulto más difícil de implementar plantean revacunaciones periódicas  en vez de con dT hacerlo también con dTpa.
Se habla también de la llamada “estrategia de nido” que consiste en la vacunación de los convivientes del lactante y así disminuir la posibilidad de transmisión a este colectivo. Hay países que han implantado la vacunación en las embarazadas a partir de la 20ª semana de gestación como medida de prevención de tos ferina en el RN.

BIBLIOGRAFÍA:  
Tos ferina: revisión clínica a propósito de un casoRevista Pediatría de Atención Primaria, octubre/dic 2011


            

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