De nuevo Cristina Ibeas, médica del PAC de Irun colabora con Cosas del PAC, esta vez nos ayuda a repasar la tos ferina. Muchas gracias, Cristina.
Dice
un refrán castellano ”aprovechando que el Pisuerga pasa por Valladolid”, y
haciéndome eco del mismo, aprovecho un brote de tos ferina en una ikastola de
Irun que ha causado cierta alarma en la población y he creído oportuno hacer un
breve recordatoria de la misma.
TOS FERINA
Enfermedad infecciosa muy contagiosa (tasa
de ataque de hasta el 80%), producida por Bordetella Pertussis. Se dispone de
vacuna frente a la BP pero según parece, la inmunidad lograda va disminuyendo a
lo largo del tiempo; este hecho y la
ausencia de refuerzo natural por el descenso marcado de esta patología, han
provocado una bolsa de población más susceptible entre adolescentes y adultos
jóvenes, ambos fuente de infección para
lactantes pequeños que no hayan recibido
dosis suficiente de vacuna y en los que la enfermedad puede ser grave y precisar de ingreso
hospitalario. Se transmite por vía respiratoria. Tras un período de incubación
de 7-10 días da paso a un cuadro clínico típico que cursa en 3 fases
diferentes:
- FASE CATARRAL (1-2 sem.)
indistinguible de cualquier proceso de infección de vías respiratorias
altas sin fiebre y con tos que va haciéndose cada vez más intensa.
- FASE
PAROXÍSTICA (2-4 sem.) con accesos de tos de 5-10 golpes seguidos
de un estridor inspiratorio conocido como “gallo”, y vómitos postusígenos. Durante los accesos la cara
del paciente aparece como
abotargada y es posible ver
hemorragias conjuntivales por el esfuerzos; entre los accesos están
asintomáticos.
- FASE DE CONVALECENCIA (1-3 sem.) los accesos de tos van disminuyendo en número e intensidad hasta desaparecer.
Pueden presentarse formas atípicas,
sobre todo en lactantes menores de tres meses, con pausas de apnea, o la llamada tos
ferina maligna con accesos de tos paroxística, pausas de apnea,
bronconeumonía, hiperleucocitosis extrema, hipoxemia e hipertensión pulmonar que
conducen al shock y que puede resultar
fatal.
El período de mayor contagiosidad
abarca desde unos días antes de la aparición de los primeros síntomas hasta al
menos 2 semanas tras el inicio de la tos. Por tanto y como al principio del
cuadro la clínica es similar a otros procesos virales respiratorios la sospecha
clínica y el diagnóstico se puede
retrasar hasta varias semanas.
El diagnóstico es sobre todo clínico
(tos > 2 semanas + uno de los siguientes supuestos: tos paroxística,
o gallo inspiratorio, o vómitos tras los acceso de tos sin otra causa que lo
justifique) y se habla de CASO
CONFIRMADO ante cualquier cuadro respiratorio con cultivo + para Bordetella pertussis o ante un
cuadro que cumple los criterios
clínicos + PCR (+) para BP, o asociación epidemiológica a un
caso con diagnóstico microbiológico. De
forma tradicional el diagnóstico de laboratorio de la tos ferina se basaba en
el cultivo de Bordet-Gengou poco sensible (< 25%) y lento (7-10 días); por
eso ahora se utiliza la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) en
tiempo real con una muestra de exudado faríngeo recogido con un hisopo viral. Pueden también
hacerse estudios serológicos para detectar Ac contra BP.
La tos ferina es una enfermedad de
declaración obligatoria (EDO) por lo que
tras su diagnóstico confirmado hay que dar parte.
El tratamiento antibiótico con macrólidos y de forma precoz (eritromicina, claritromicina y
azitromicina) tiene dos objetivos
fundamentales: por una parte disminuir los síntomas si se realiza en los
primeros 7 días de clínica y por otra reducir el riesgo de transmisión con la erradicación del germen de la
nasofaringe. Habitualmente se utiliza AZITROMICINA por su cómoda posología de
dosis única diaria, a dosis de
10mg/kg/1º día y 5mg/kg/día desde el 2º
día hasta el 5º en los niños y 500mg DU
el 1º día y 250mg/día desde el 2º hasta el 5º día en los adultos; en caso de
alergia puede utilizarse
trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ ) en los mayores de 2 meses y a
dosis de 8mg/kg/día en dos dosis cada 12 horas
durante 7-14 días en niños y 160-800mg/12h/7-14 días en adultos. Los
tratamientos coadyuvantes como la codeína, los broncodilatadores, corticoides no
han demostrado beneficio y no hay evidencia suficiente como para recomendarlos
de forma universal, habrá por tanto que
individualizar cada caso.
QUIMIOPROFILAXIS
POST-EXPOSICIÓN: administración
de macrólidos de forma precoz a los contactos (convivientes asintomáticos)
del caso índice. Esta indicación es especialmente importante en los lactantes y
en las embarazadas en el 3ºT de gestación, a las mismas dosis e igual duración
que en el tratamiento. NO está indicado
en compañeros de clase de colegios e institutos dado el retraso habitual en el
diagnóstico de esta enfermedad.
VACUNACIÓN:
según calendario vigente en cada
Comunidad Autónoma. Respecto a la vacunación hay grupos de trabajo que proponen
nuevas estrategias vacunales en el
adolescente y el adulto y lo consideran como prioritario. En el primer caso
sólo conllevaría el cambio de la vacuna dT (difteria/tétanos) por la dTpa
(difteria/tétanos/pertussis) con un pequeño coste adicional, y en el adulto más
difícil de implementar plantean revacunaciones periódicas en vez de con dT hacerlo también con dTpa.
Se habla también de la llamada
“estrategia de nido” que consiste en la vacunación de los convivientes del
lactante y así disminuir la posibilidad de transmisión a este colectivo. Hay
países que han implantado la vacunación en las embarazadas a partir de la 20ª
semana de gestación como medida de prevención de tos ferina en el RN.
BIBLIOGRAFÍA:
Tos ferina: revisión clínica a propósito de un caso. Revista Pediatría de
Atención Primaria, octubre/dic 2011
Tos ferina en España. Situación epidemiológica y estrategias de prevención y control.Grupo de trabajo de tos ferina. Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica 201
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