Los Top 5 del PAC: presentación

Hace unos días leí, intrigada por el título, un artículo de opinión publicado en el NEJM. En él se hablaba de la reforma sanitaria en EEUU. El autor hacía una curiosa propuesta para disminuir los gastos: las sociedades científicas, a través de epidemiólogos, deberian hacer una lista con los 5 procesos diagnósticos o tratamientos,"top 5", más utilizados en cada especialidad y que menos evidencia los sustente. La idea, claro, sería disminuir su utilización.
Bueno, pues se nos ha ocurrido que algo parecido podriamos hacer para el PAC. No tanto para ahorrar dinero (que también), como para intentar hacer bien, o lo mejor posible, las cosas. De momento hemos pensado empezar con el "top 5 de tratamientos". Revisaremos, en sucesivas entradas, lo que creemos son frecuentes mótivos de consulta, intentando encontrar el tratamiento más indicado posible:

1. Lumbalgia aguda
2. Vértigo
3. Crisis asmática
4. Catarro común
5. Infección urinaria no complicada
   

Seguridad del paciente en atención primaria

Son muchas las decisiones que tomamos a diario en nuestro trabajo y todas ellas arrastran consecuencias para los pacientes, por éso es necesario que sean tomadas de forma reflexiva por pequeñas que nos puedan parecer. Las medidas encaminadas a mejorar la seguridad del paciente tienen, si cabe, especial importancia en nuestro medio si tenemos en cuenta el gran volumen asistencial que engloba y que en muchas ocasiones constituye la puerta de entrada del paciente al sistema sanitario.

Nos parece interesante haceros llegar unas pinceladas del estudio APEAS (resumen) sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Se trata de uno de los primeros trabajos que aborda este tema en atención primaria. Se publico en 2008.
El estudio fue realizado en 48 centros de 16 comunidades en los que participaron 452 profesionales sanitarios y se analizaron 96.047 consultas. Midieron los sucesos adversos (incidentes y efectos adversos) y los efectos adversos evitables.
Concluyen que la práctica sanitaria en atención primaria es razonablemente segura, ya que la frecuencia de efectos adversos es baja y predominan los de carácter leve, 54,7%; se calificaron como moderados el 38% y como graves un 7%. No obstante, dada la enorme frecuentación en este nivel asistencial, aunque su frecuencia es baja, en números absolutos los pacientes afectados suponen un grupo importante; extrapolando los datos al conjunto de la población supondrían una media de 7 de cada 100 ciudadanos al año. La etiología es multicausal, si bien los atribuidos a la medicación representaban un 48,2%. Por otra parte, el 70% de los efectos adversos pueden ser considerados como evitables para el total , porcentaje de evitables aún mayor, 80%, si se trata de los eventos tildados como graves.

Está claro que es necesario crear estrategias a fin de disminuir estas cifras, algunas de ellas deberán ser dinamizadas desde otras esferas, pero no debemos olvidar que somos nosotros los que tomamos las decisiones cuando tenemos al otro lado al paciente. Se trata de asumir responsabilidades.
Nos da qué pensar: también en nuestro caso estar parados, a veces, forma parte del baile...

Heridas: ¿sutura, grapas, pegamento tisular...?

El tratamiento de las heridas tiene como objetivo evitar las infecciones, conseguir un adecuada funcionalidad de la parte lesionada y una cicatriz con buen resultado estético. En ocasiones, es necesario aproximar los bordes de la herida para lograr estos fines y todo ello causando la menor incomodidad posible al paciente.

En este escenario nos preguntamos: ¿sutura convencional?, ¿cierre mediante grapas?, ¿tiras de aproximación adherentes?, ¿pegamento tisular?

Hemos encontrado un par de trabajos que afirman que el uso de grapas para las laceraciones en la cabeza, tanto en los adultos como en los niños, es una buena alternativa frente a la sutura convencional. Presenta la ventaja de ser más rápida, menos dolorosa y más económica, sin que presente más complicaciones que la sutura habitual. Los resultados cosméticos son también buenos segun este estudio realizado en niños con scalp en el que, además, se concluye que dadas las ventajas señaladas serían necesarios estudios para valorar su eficacia en las heridas que interesen al tronco y a las extremidades.

En otro trabajo titulado Laceration Management consideran que el uso de grapas para el cierre de heridas es adecuado para las localizadas en el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades. Señalan además que presenta menos reacciones a cuerpo extraño e infecciones que la sutura con hilo. Sin embargo, la retirada de las grapas puede ser más molesta.
En cuanto al uso del pegamento tisular son muchos los trabajos que abogan por su utilización, sobre todo en los pacientes pediátricos (¡ahorran tantos llantos a los chiquitines!), también hay una revisión Cochrane en el mismo sentido.

Intoxicaciones en pediatría III

Este es la última entrada sobre este tema. Titulado Intoxicaciones no farmacológicas, incluyen los siguienes tipos de intoxicaciones: productos químicos (domésticos), monóxido de carbono, insecticidas y rodenticidas, setas y plantas.
Resumiremos brevemente la intoxicación por cáusticos que es la más frecuente entre las intoxicaciones no medicamentosas.

El 90% están producidas por alcalis. El resto son ácidos.
- Álcalis. pH superior a 11. Lesionan el esófago, produciendo necrosis en profundidad. Se encuentran en lejías (industrial, NO en la doméstica), limpiadores de WC , detergentes, limpiahornos o lavavajllas).
- Ácidos. pH inferior a 3. Lesionan el estómago. Se hallan en limpiametales, limpiadores de WC, agua fuerte, desodorantes, antisépticos o desinfectantes.

Sólo un 25% se los casos de ingestión presenta síntomas, siendo el principal el problema en la deglución. Dependiendo de la zona afectada puede aparecer: edema, eritema y dolor de labios, lengua y paladar; estridor, disnea y dolor torácico y abdominal.

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la observación de lesiones en la mucosa bucal o labios, aunque su ausencia no excluye las lesiones esófagicas. El mejor método diagnóstico es la esofagoscopia en las 12-24 primeras horas tras el accidente.

Tratamiento:

1. Lavado con agua abundante de la zona afectada
2. En el caso de afectación ocular, irrigación urgente y durante 30 minutos para evitar lesiones corneales
3. NO DEBE INDUCIRSE EL VÓMITO, con el fin de evitar la reexposición esofágica al caústico
4. NO administrar neutralizantes
   
5. NO administrar CARBÓN ACTIVADO, ya que adsorbe el caústico y oscurece el campo visual en el caso de realizar una endoscopia
6. NO introducir sonda nasogástrica para lavado por riesgo de perforación
   
7. La utilización de diluyentes (agua, leche fria, agua albuminosa) es controvertida porque sólo es efectiva en los primeros minutos tras la ingesta y es necesaria una gran cantidad

Os recordamos que aquí y aquí tenéis las otras dos entradas sobre este tema.

La foto es de aquí.

Anticoncepción de emergencia

Hace aproximadamente dos meses hicimos una entrada sobre la atención anticonceptiva y sus percances. Recientemente hemos leído en un periódico un artículo sobre el enorme aumento de ventas de la píldora poscoital en los tres primeros meses tras convertirse en un artículo de libre dispensación. Según esta información, la facturación ascendió a 2,3 milllones de euros duplicando en apenas un trimestre las ventas del trimestre anterior cuando aún era necesaria la receta médica para su obtención. Los beneficios llenan lar arcas de los dos laboratorios que las comercializan. Los datos fueron obtenido de la IMS Health, empresa consultora del sector. También señalan que con estas cifras, los dos fármacos existentes en el mercado se situarían entre los primeros puestos de los nuevos fármacos sin receta que más dinero facturan en España, si bien IMS no los incluyó en su último análisis del sector de los medicamentos de libre dispensación y de autocuidado ya que pertenecen a una categoría especial: se venden sin receta pero no se publicitan.

En lo que a nosotros nos atañe, y aunque sólo es una impresión, sí parece que las consultas por este motivo han disminuído y con ellas la oportunidad de hacer un poco de educación sanitaria; sobre todo entre los jóvenes que, según se desprende de un trabajo de la revista Atención Primaria, tienen escasos conocimientos sobre las enfermedades de transmisión sexual. También señalan en el mismo artículo que acuden fundamentalmente a los servicios sanitarios para solicitar la píldora poscoital.

Aquí tenéis un video que esperamos os parezca divertido. Es necesario registrarse para verlo, porque está calificado como para adultos. Cuando lo veáis lo comprenderéis.

Farmacríticas: una estupenda iniciativa

No sé si os habréis fijado, pero hemos añadido un nuevo blog en nuestros favoritos. Sus autores son, como ellos explica en su página web "estudiantes de ciencias de la salud de diferentes Universidades españolas, interesados en promover la ética y la transparencia en las relaciones con la Industria Farmacéutica como requisito necesario para le mejora de la salud". Podéis ver un video con su presentación aquí. El 12 y 13 de marzo del 2010 celebrarán las "II Jornadas Farmacríticas" en Zaragoza. Abajo tenéis el programa (siento que no se vea mejor). Para inscribiros, es gratuito, sólo debéis enviar vuestro nombre y DNI al correo jornadaszaragoza@gmail.com.
Es estupendo que haya iniciativas de este tipo entre las generaciones que nos sustituirán.

Oxigenoterapia

Son muchos los pacientes que atendemos en nuestros servicios que precisan la administración de oxígeno a fin de mantener saturaciones "seguras", en general por encima del 90%.
Son también varios los "artilugios" que disponemos para conseguir este objetivo y, tal vez, nos surgen algunos problemas a la hora de decidirnos por uno u otro.

En general, los podemos clasificar en sistemas de bajo y alto flujo.

Sistemas de bajo flujo

Con ellos no podemos conocer la verdadera concentración de oxígeno inspirado por el paciente (FiO2), porque ésta depende no sólo de la cantidad suministrada de oxígeno, sino que también lo hace del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria del paciente, es decir de su patrón ventilatorio. Por ello, no son adecuados para aquellos pacientes que precisen la administración de O2 a una FiO2 precisa, como los pacientes con EPOC que presentan hipoxemia e hipecapnia.

1-Gafas nasales: son baratas y cómodas. Permiten al paciente hablar, expectorar y comer sin interrumpir el aporte de oxígeno. No deben administrarse a más de 4-5 litros por minuto porque no mejoran la FiO2 (teórica 24-35%) y pueden irritar la mucosa nasal.

2-Mascarilla con reservorio: es un sistema también de bajo flujo pero de alta capacidad. Se pueden conseguir FiO2 muy altas, cercanas al 90%. Se deben marcar flujos altos en el caudalímetro, en torno a los 10 litros por minuto. Se utilizan fundamentalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria severa y en la intoxicación por monóxido de carbono.



Sistemas de alto flujo

Permiten la administración de oxígeno con FiO2 más precisa, independientemente del patrón ventilatorio del paciente. Por ello, son las indicadas en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que requieren mejorar su oxigenación de forma rápida y segura; incluye a pacientes con hipoxemia e hipercapnia en los que la administración de oxígeno debe ajustarse para evitar la abolición del estímulo ventilatorio debido a la hipoxemia.

Mascarilla tipo Venturi (ventimask): nosotros fijamos la FiO2 que consideramos oportuna (desde 24-50%) y ajustamos desde el caudalímetro los litros por minuto necesarios para conseguirla (¡hacerse una "chuleta" y tenerla a mano!). En cuanto a la FiO2 que debemos elegir, depende del estado del paciente y la iremos modificando según la respuesta y los cambios en el pulsioxímetro.

Otra mascarilla

Mascarilla de nebulización: ¡Ojo! Sirve justamente para éso: para nebulizar. No se puede ni se debe utilizar para la administración de oxígeno. Si necesitamos administrar oxígeno después de una nebulización, debemos cambiarla por una de las otras opciones.

Bibliografía

Oxigenoterapia en Urgencias. Enferurg.com
Oxigenoterapia: administración en situaciones de hipoxia aguda. Técnicas en Atención Primaria. Fisterra. Oxigenoterapia. Guías para manejo de urgencias.