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Durante la
carrera y en los años de formación como médicos especialistas en MFyC nos han enseñado que la entrevista clínica es
un pilar muy importante en el manejo de las enfermedades.
En el PAC yo creo que
toma una especial relevancia, ya que aparte de la entrevista y de los
datos recabados tras una exploración física exhaustiva y bien dirigida, contamos
con pocas pruebas complementarias que nos den pistas para el diagnóstico delas
diferentes y múltiples patologías que atendemos.
Os estaréis
preguntando a qué viene esta reflexión sobre el buen hacer de una entrevista
clínica: pues bien, os voy a resumir lo que me ha pasado en mi última guardia y
que me ha hecho ponerme a escribir este texto.
Eran las 20h aproximadamente de
un martes cualquiera de guardia del mes
de julio; acude a consulta una mujer joven, de unos 30 años,
que acude al PAC preocupada porque refería haber sufrido varias “lipotimias” a lo largo del
día. Nos relata en la consulta que la primera le había ocurrido por la mañana
estando sentada en un banco al sol en el
parque con su hijo pequeño. Relata cómo se había empezado a sentir indispuesta,
a notar la visión borrosa, sudoración profusa, malestar y sensación de que iba
a perder el conocimiento sin llegar a
perderlo en ningún momento por lo que se levantó del banco y se fue en busca de
sombra y poco a poco fue recuperándose hasta conseguir llegar a casa; desde
entonces había estado “como revuelta” y finalmente había decidido venir a ser
valorada por un médico.
Cuando llega al PAC está ya
asintomática; a las preguntas sobre los
síntomas acompañantes del mareo nos dice no haber tenido dolor torácico, ni disnea ni sensación de palpitaciones, ni
síntomas que pudieran sugerir un déficit neurológico; última regla reciente y de características
normales, y sólo comenta que en los días
previos había tenido dolor abdominal en la región de hipogastrio sin clínica
miccional acompañante que ya había
desaparecido.
A la exploración pocos
datos relevantes: buen color de piel y mucosas, no trabajo respiratorio, Sat O2 97%, PA 100/60 mmHg habitual en ella y
FC normal en torno a 70 lpm. La AC rítmica a buen frecuencia y sin soplos, la
AP con buena entrada de aire bilateral sin ruidos sobreañadidos, el abdomen
anodino y como prueba complementaria un ECG que mostraba un RS sin imágenes de
bloqueo y sin alteraciones de repolarización.
Ante los datos recogidos en la entrevista clínica y en la
exploración a mi compañera residente de MFyC de 4º año y a mí el cuadro nos
sugería un presíncope vasovagal con recuperación completa en probable relación con la exposición solar.
La paciente se encontraba bien y por tanto preparada para irse de alta a su
domicilio con las indicaciones pertinentes en estos casos de observación domiciliaria y reposo
relativo.
El “puzzle” nos parecía estar completo, los datos encajaban en la
historia y cuando estoy ya en el ordenador escribiendo las conclusiones
finales…..la paciente nos comenta que: “estos días las deposiciones que estaba
haciendo eran de color negro”, en ese
momento mi compañera y yo nos quedamos sorprendidas y retomamos el
interrogatorio desde el principio otra vez porque todo había cambiado en un
momento y al “puzzle” le faltaba una pieza por encajar.
Durante la semana anterior y por un problema dental había estado
tomando ibuprofeno (4-6 comprimidos/día) sin tener en cuenta las ingestas de
alimento. Hicimos un tacto rectal y
efectivamente los restos de heces que había en ampolla rectal eran negros,
sugestivos de melenas. Estábamos frente
a un presíncope en relación a un sangrado digestivo probablemente por ingesta
de AINE, estable desde el punto de vista hemodinámico pero que terminó con un
traslado al servicio de Urgencias del hospital de referencia y un ingreso en
Medicina Interna para completar estudio. En la analítica de urgencias destacaba
una Hb de 10.8, cifra por otra parte bastante habitual en una mujer joven con
regla, ¿no os parece?
¡Fue un caso bonito!…pero me llevó a la reflexión de que, si bien había insistido desde el
principio en preguntar sobre clínica respiratoria y cardiológica que tanto me
agobia, había pasado por alto el dolor abdominal que ella comentó y que finalmente era la “pista”
esencial en este caso.
Hay que hacer por tanto una entrevista bien dirigida,
detallada y bien sistematizada para no
olvidar datos que pueden ser decisivos.
Autora: Cristina Ibeas, médica del PAC OSI Bidasoa. ¡Gracias, Cris!
