Va de boticas: ¿se puede o no se puede...?

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Una compañera (y amiga) nos ha pasado esta Guía de administración de medicamentos en Centros Sociosanitarios que, aunque está orientada para profesionales que desempeñan su profesión en este ámbito, también nos aporta información muy interesante a todos los demás. Le he echado un vistazo muy rápido y creo que me voy a quedar un buen rato de esta calurosísima mañana trasteando entre sus páginas: que si esta pastilla no se puede partir, que si esta botica no se debe dar en las comidas...en fin, ya os imagináis.
Os invito a descubrirla. Eskerrik asko, Ana!

Fotoprotección

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Un poco tarde pero creo que todavía a tiempo...
Hace unos días me encontré con este artículo en el que la OCU advertía de que algunas cremas solares tienen menor protección de la que prometen y pensé que estaría bien publicarlo porque ¡algunas buenas quemaduras! se ven en los PAC, sobre todo en los más próximos a la costa.

La Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) advierte de que cuatro marcas de cremas solares tienen menos protección solar de la que anuncian y denuncia también que existen grandes diferencias de precios en estos productos que tienen un mayor precio cuando deberían ser más baratos por tener menor factor de protección.

Para completar la información os dejo este post de Dermapixel en el que se profundiza en el tema de las radiaciones solares que se podría resumir en esto:

  

A estas alturas de la película nadie pone en duda la asociación entre la radiación UV y el cáncer de piel, siendo la exposición a las radiaciones UV solares la principal causa ambiental de la aparición de melanoma en la mayor parte de los estudios epidemiológicos. La exposición solar acumulada y, en particular, existe una fuerte correlación entre las exposiciones intensas intermitentes (quemaduras solares) y el melanoma. El riesgo relativo de melanoma se incrementa de manera significativa si estos eventos tienen lugar durante la infancia o adolescencia respecto a la vida adulta: OR 4,3 [1,7-11,1].
No sólo el melanoma, sino que el carcinoma basocelular y el carcinoma espinocelular también se asocian fuertemente con la exposición a la radiación UV. El patrón de exposición intermitente a elevadas dosis de UV durante la infancia es más significativo en pacientes con carcinoma basocelular, mientras que el carcinoma espinocelular se correlaciona más fuertemente con exposiciones más crónicas y continuadas, de tipo laboral.
Y si el cáncer de piel no nos asusta lo suficiente, existen otros argumentos para protegernos de la radiación solar. El fotoenvejecimiento es distinto al envejecimiento cronológico normal. Una piel fotoenvejecida es seca, pierde elasticidad, es más gruesa, tiene telangiectasias y arrugas profundas, además de poder observarse pigmentación irregular, léntigos y efélides. Siempre he dicho que un buen fotoprotector es la mejor crema antiaging.

Caso Clínico: Hemoptisis

No me ha tocado ver demasiados casos, pero cuando acuden a mi consulta por este motivo siempre encuentro cierta dificultad en su manejo. En general, el o la paciente acude alarmado y a mí me resulta difícil valorar la cuantía del sangrado, es este mi problema inicial , siendo un aspecto fundamental para determinar si nos encontramos frente a una hemoptisis leve (15-20 ml/día), moderada (<200 a="" comprometa="" cualquiera="" d="" la="" masiva="" ml="" que="" vida="" y="">
(100-600ml/día). Únicamente los casos leves pueden manejarse en el ámbito de la Atención Primaria; la dificultad es discriminar entre las leves y las moderadas, ¿no? Además, cuando acuden al PAC suelen ser de inicio reciente y por la noche, ya se sabe: la nocturnidad no ayuda.

Caso Clínico
Acude por la noche una paciente de 63 años de edad, no fumadora, que desde por la mañana presentaba esputos con sangre roja brillante en escasa cantidad así como un episodio recortado de epistaxis de escasa cuantía. Con el paso de las horas la hemoptisis se hizo más franca siendo el esputo ahora abundante, rojo brillante y con algún coágulo, en las últimas horas equivalente a casi una taza de café.  Nos contó que desde siempre, desde niña, presentaba tos y expectoración y que hacía más de 10 años estuvo ingresada por un episodio similar aunque más leve y no recordaba el diagnóstico, aunque nos dijo que le habían dicho que " lo suyo era crónico" y estuvo acudiendo a un neumólogo para control que interrumpió a los meses por encontrarse bien. No figuraba nada en su historia ni de este ni de ninguna otra consulta del estilo, ni seguía ningún tratamiento crónico. La paciente no relataba aumento de su expectoración habitual, ni fiebre, no disnea, ni dolor torácico.
 En la consulta al forzar la tos nos mostró un esputo denso, hemoptóico de sangre muy roja y brillante. Presentaba restos hemáticos en hipofaringe. La PA, la FC y la FR eran normales, la saturación de oxígeno de 93%, estaba afebril y se escuchaban crepitantes en las dos bases.

Supuse que su enfermedad crónica serían unas bronquiectasias y ante lo agudo del cuadro, sin signos claros de infección respiratoria y dudas en cuanto a la cuantía de su sangrado, decidí un traslado al hospital.

Quedó ingresada en Neumología; la Rx de tórax realizada en urgencias informa de aumento de densidad en ambas bases compatible con bronquiectasias. La cantidad del sangrado se estimó en torno a los 50ml. En la TAC torácica se objetiva enfisema pulmonar en lóbulos superiores y lóbulo medio, así como de la existencia de bronquiectasias cilíndricas en LSD y lóbulos inferiores, densidad en vidrio deslustrado en língula que sugería proceso infeccioso, apreciándose una dilatación de las arterias bronquiales. En el esputo creció neumococo. La paciente se mantuvo estable durante su ingreso, evolucionó bien con amoxicilina/clavulánico y en el informe de alta señalan que ante nuevos episodios de sangrado habría que plantear la embolización de las arterias bronquiales. Se le citó para consultas externas de Neumología.

Hasta aquí el caso clínico. Repasando las hemoptisis, os hago un resumen del capítulo de UpToDate y de la Guía de la Hemoptisis de  Fisterra, nunca viene mal recordar...
1- Importante determinar la cantidad: si leve el manejo puede ser inicialmente en Atención Primaria
2- Historia y exploración física: antecedentes, edad, hábito tabáquico. Si varón, 40-50 años,  tabaquismo y de más de una semana de duración ¡¡¡ojo!!!
3- Causas: 20-30% idiopáticas. En Atención Primaria la causa más frecuente son las infecciones respiratorias (bronquitis, bronquiectasias, tramo alto vías respiratorias). Importante descartar neoplasia broncopulmonar. Considerar otras opciones: TBC, embolia pulmonar, conectivopatías, discrasias sanguíneas y más.
4- Rx de tórax de inicio: tratamiento o continuar estudio según los hallazgos.
5- Si Rx de tórax normal y varón (40-50 años o más) y fumador: broncofibroscopia o TAC
6- Si Rx normal y no factores de riesgo con esputo hemoptóico aislado y clínica sugestiva de infección respiratoria: considerar tratamiento antibiótico. Si recidiva o esputo hemoptóico mantenido: broncofibroscopia o TAC.
7- Considerar otros estudios (baciloscopia, analítica con función renal, etc) según sospecha diagnóstica.

Vaya, nada que no supierais...

De residentes y tutores, de tutores y residentes

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Escribo esta entrada en una mañana alborotada, con muchas cosas pendientes para hacer, antes de partir mañana a Lima para asistir a un congreso sobre la toma de decisiones compartidas con el paciente (desde aquí, mi agradecimiento a mis compañeros del grupo de MBE); os contaré mis impresiones.
 Nervios, asuntillos varios por resolver, la comida para mí y los míos cociéndose en el puchero y yo, aquí, escribiendo sobre tutores y residentes de médicos de familia: ¡qué cosas!
 Mi experiencia en este terreno es bien limitada; he tenido residentes cuando trabajaba en AP-AP y ahora, en el PAC (esta otra variante que para mí es AP), son varios los que han pasado por mí servicio. Aunque siempre he pretendido acompañarles lo mejor que sé, siempre he tenido muchas dudas (y las sigo teniendo) sobre qué es lo que puedo ofrecer más allá de mi experiencia, de mis eternas dudas y de mis contradicciones. Quiero pensar que al menos ellos y ellas se llevan tanto de mí como yo de ellos y ellas. A mí me aportan y mucho, y me gusta compartir mi consulta; me gusta recibir un correo o un sms de vez en cuando, pasado el tiempo, ya especialistas, que me tenga al corriente de sus andanzas, y si nos da para un café un día cualquiera es siempre un rato amable.
En mi última guardia estuve acompañada por un residente, Xabier,  que él a sí mismo se define como "diferente" y, aunque diferentes somos todos, en su caso la edad es la que marca su peculiaridad. Es alguien a quien conozco desde hace unos años y que tras una trayectoria profesional en otros ámbitos, se dio la oportunidad de reconvertirse en aprendiz de médico de familia. Yo creo que le echó mucho valor, no tiene que ser fácil. De modo que, entre paciente y paciente, hablamos de lo divino y de lo humano, de esta su andadura en los últimos años y, como quien no quiere la cosa, me invitó a leer sus propias reflexiones en este trabajo, así como las de su tutor (al que también conozco: un saludo, Andoni). Me han dado mucho que pensar y me gustaría compartirlas con vosotros.
No olvido mis años de residencia: yo también era mayor que mis compañeros "coerres". Guardo un grato recuerdo de aquellos años, siempre me sentiré agradecida a mis tutores y pretendo no olvidar mis miedos y mis sensaciones de residente; pretendo, sobre todo, aprender desde ahora mi lugar como tutora ocasional y enseñar con más entusiasmo que certezas.
Me quedo con algo que dice Xabier: "La edad no importa. Somos profesores en unas cosas y aprendices en otras, y nunca dejamos de aprender" Y más:  "lo importante no es lo que el profesor enseña, sino lo que alumno aprende".
Y me quedo también con lo que dice Andoni: "He pasado de una duda inicial  a reflexionar y aprender que tener una actitud activa para con el residente es, sin lugar a dudas, una fuente de autoevaluación, actualización y aprendizaje constante para el tutor".
Os invito a que les leáis.

Oh, la, la: el uso de las pruebas diagnósticas

La hemos cogido de aquí

No me puedo resistir a dejaros la traducción (¡gracias Google!) del editorial de  la revista francesa Minerva  titulado "Realización de exámenes para tranquilizar al paciente". Y, ¡mira tu!, que parece que no se tranquilizan tanto como creíamos y hasta les podemos poner más nerviosos...¿Será que hay que utilizar otros recursos?

Cuando en los signos clínicos y síntomas presentes en un paciente, el médico de familia determina que la probabilidad de un diagnóstico severo alcanza un cierto grado de certeza (el nivel de acción), que establece un tratamiento o remitir al paciente a el siguiente nivel. Por ejemplo, los pacientes cardíacos con dolor torácico agudo se remitirán de inmediato a urgencias. Pero, en general, los pacientes visitan a su médico de cabecera para todo tipo de trastornos, a menudo, no se deben a una enfermedad grave o incluso no tienen explicación médica. Un estudio observacional mostró que las quejas médicas inexplicables representan el 13% de las visitas al médico de cabecera. Si el médico considera que la probabilidad de un diagnóstico severo es más bien baja (es decir, se alcanza el umbral de exclusión), se podría tranquilizar inmediatamente el paciente. Sin embargo, en estas circunstancias, los médicos todavía a menudo requieren pruebas adicionales. Las quejas que no tienen explicación médica podrían incluso duplicar la probabilidad de aplicación de pruebas adicionales durante las consultas.Una revisión sistemática reciente quería saber si los pacientes con síntomas que indican un bajo riesgo a priori de una enfermedad grave, pueden ser tranquilizados por investigaciones adicionales. Los autores de la revisión sistemática encontraron 14 ensayos controlados aleatorios que compararon un examen de diagnóstico y la atención habitual o el tratamiento empírico, por un total de 3.828 pacientes que se quejan de la dispepsia (N = 8), dolor de espalda (N = 3), cefalea ( N = 1), palpitaciones (n = 1) o dolor en el pecho (N = 1). Los exámenes de diagnóstico ordenados por los médicos eran, respectivamente, una gastroscopia, una radiografía de la espalda, una resonancia magnética del cerebro y ECG. La mayoría de los estudios se realizaron en atención primaria. Tres estudios que examinan la influencia de la ansiedad asociada con la enfermedad y dos estudios que examinaron la influencia de la ansiedad no específico mostraron ningún efecto significativo de nuevas investigaciones. En 10 estudios, no se observó en la reducción a largo plazo de los síntomas persistentes. Después de suma de nueve estudios, no hubo una pequeña disminución en el número de nuevas consultas, pero NNT para prevenir nuevas consultas que van del 16 al 26 dependiendo de los síntomas.En un intento de explicar la sorprendente falta de resultados positivos en el pleno, los autores se refieren a la naturaleza transitoria del alivio emocional del paciente se entera de que el resultado de la prueba es negativo, entonces tiene un relieve sostenible cognitiva cuando se hace una buena información sobre su salud. El carácter de transición del efecto tranquilizante del resultado negativo de las pruebas de diagnóstico se ha demostrado en estudios anteriores. Por contra, la educación para la salud es paciente a largo plazo la potenciación. Proporcionar la información implica, en particular, para hacer frente a la falta de comprensión acerca de la evaluación de la enfermedad e incorrecta del valor de las pruebas de diagnóstico, y para saber que después de haber excluido a los síntomas que podrían ser alarmantes, la evolución de muchas quejas generalmente favorable. Una buena información es seguida de una división en la estrategia a seguir adelante (retraso, mantenimiento siguiente ... no mejora) decisión.Además de la falta de importancia del efecto tranquilizante de pruebas adicionales en los síntomas de ansiedad, la revisión sistemática muestra también que los exámenes innecesarios promover somatización y disminuyen el umbral de las quejas más físicos. Un estudio controlado aleatorizado Minerva ya ha analizado en los últimos estudios ilustra este fenómeno. Entre los pacientes con dolor lumbar subagudo, los que tenían una radiografía mostró, después de 3 meses, más dolores de espalda que los pacientes que habían sido introducidos a la atención habitual. La satisfacción del paciente en el largo plazo era mucho mejor con los rayos X, pero en el análisis, se dudaba de que lo haría de manera explícita el resultado de la radiografía en sí. De hecho, otros aspectos de la relación médico-paciente pueden haber contribuido a este resultado. Tal hecho los pacientes que tenían las películas tenían que reciben más información sobre el dolor de espalda y tal vez es esta reafirmación cognitiva que mejora la satisfacción a largo plazo. Un estudio realizado en pacientes con quejas sin explicación médica ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual por médicos generales tiene una influencia positiva en la salud y el absentismo.Una última explicación de la naturaleza limitada del efecto tranquilizante es más exámenes al comienzo de la consulta, los médicos asumen erróneamente que los pacientes en espera de un examen más detenido para ser tranquilizados. Parece claro que, en un paciente que no espera un examen más detenido, éste tendrá poco efecto tranquilizante, sino todo lo contrario. Minerva ya se ha discutido ampliamente la importancia de identificar las ideas, inquietudes y expectativas del paciente y la integración en la placa, y todavía quiere insistir en este punto en este contexto.

MBE

Como se suele decir, a nosotras se nos ve el plumero...Tampoco es que nos escondamos, nos gusta practicar una Medicina Basada en la Evidencia. A esto algunos compañeros le llaman ser "otro estilo de médico" en un tono ligeramente condescendiente.
La verdad es que yo creo que no debo hacerlo de otro modo. Lo siento como mi obligación. A diario tomamos muchas decisiones y tenemos que intentar disponer de la mejor información para hacerlo. Recuerdo claramente que cuando entré en contacto con ella y, fundamental, con las personas que eran pioneras en su difusión (hace más de 10 años), pensé que allí quería seguir por mucho tiempo porque en el fondo lo que había era un espíritu crítico que a mi me parece imprescindible para desarrollar nuestra profesión.
Sin embargo, para mi sorpresa, no es compartido, ni comprendido,  por compañeros a los que he oído muchas veces criticar la disciplina e incluso tildarnos de fundamentalistas. Por eso, me he sentido reconfortada al leer dos entradas recientes que "defienden" a la MBE de una forma que comparto totalmente.
Una de las entradas se titula "MBE: después de 20 años, sigue siendo incorrectamente definida, entendida, y difundida" y este párrafo lo he sacado de ella:

...Haciendo memoria de otros blogs recordé que se toma muchas veces como un “pretexto” para culpar a la ciencia de la frialdad de los médicos, o bien como una mala cualidad de los mismos (son exclusivamente científicos). Curiosamente muchos de los que citan este tipo de epígrafes invocan a la “ciencia” como un enemigo frío, y como si la única alternativa terapéutica para un paciente fuese el amor, la buena “vibra” y la buena voluntad. En algo estamos de acuerdo: estos valores (empatía, amor, buena voluntad) son esenciales, son una conditio sine qua non para la práctica clínica en general, aunque no lo es todo; y desafortunadamente no es así, ya que de serlo, con amor curaríamos los cánceres, apendicitis, gastroenteritis o erradicaríamos la polio. Esto es más complejo, y a pesar de que desde sus inicios, David Sackett definió a la MBE como “la utilización de la mejor evidencia disponible para usarse junto con las preferencias individuales de los pacientes y la experiencia clínica”, los seres humanos seguimos viendo solo los párrafos que queremos ver...

La otra es del blog Ocularis, y es una entrada muy, muy educativa escrita tras una conversación en Twitter del oftalmólogo autor del blog con los responsables de dos centros oftalmológicos que publicitaban intervenciones que a su juicio no estaban suficientemente acreditadas. No os perdáis la entrada completa porque creo que os interesará. Os dejo también un párrafo significativo:

...En lugar de eso me encuentro con la falacia de autoridad (como lo dice tal persona, tiene que ser cierto). O bien lo que se suele denominar “huir hacia adelante”: damos esa información sobre gafas amarillas porque creemos en el filtro amarillo. Tanto creemos que la mayoría de pacientes que le operamos de cataratas ponemos lente amarilla.

Siguiendo la conversación por Twitter, llegó una frase realmente interesante, que encarrila el tema de este post.

“Lo mas importante son los pacientes. Y siempre optaremos por lo que creemos que es lo mejor para ellos”

Las negritas son mías. Contesté que precisamente por los pacientes, hay que basarse en lo que sabemos, no lo que creemos. La conversación siguió y en seguida afloró un la verdad: el colega escribía en el tuit:

"Filtro no previene pero no daña"

Es decir, admitió lo que no tiene discusión: el filtro amarillo no previene la enfermedad...

 

La "p", y eso ¿qué es?

En estadística, un resultado es estadísticamente significativo cuando no es probable que haya sido debido al azar. Una "diferencia estadísticamente significativa" solamente significa que hay evidencias estadísticas de que hay una diferencia; no significa que la diferencia sea grande, importante, o significativa en el sentido estricto de la palabra.
El nivel de significación de un test es un concepto estadístico asociado a la verificación de una hipótesis. En pocas palabras, se define como la probabilidad de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula cuando ésta es verdadera (decisión conocida como error de tipo I, o "falso positivo"). La decisión se toma a menudo utilizando el valor P (o p-valor): si el valor P es inferior al nivel de significación, entonces la hipótesis nula es rechazada. Cuanto menor sea el valor P, más significativo será el resultado.
En otros términos, el nivel de significación de un contraste de hipótesis es una probabilidad P tal que la probabilidad de tomar la decisión de rechazar la hipótesis nula - cuando ésta es verdadera - no es mayor que P.

Esto es lo que dice Wilkipedia pero a la mayoría esto nos suena a chino ¿no? Bueno, pues probar con este vídeo cortito y entretenido a ver si os aclara algo más porque la verdad es que cuando leemos artículos es un concepto importante.
 

Estadísticamente significativo from Giordano Pérez-Gaxiola on Vimeo.