martes, 30 de julio de 2013

Oh, la, la: el uso de las pruebas diagnósticas

La hemos cogido de aquí

No me puedo resistir a dejaros la traducción (¡gracias Google!) del editorial de  la revista francesa Minerva  titulado "Realización de exámenes para tranquilizar al paciente". Y, ¡mira tu!, que parece que no se tranquilizan tanto como creíamos y hasta les podemos poner más nerviosos...¿Será que hay que utilizar otros recursos?

Cuando en los signos clínicos y síntomas presentes en un paciente, el médico de familia determina que la probabilidad de un diagnóstico severo alcanza un cierto grado de certeza (el nivel de acción), que establece un tratamiento o remitir al paciente a
el siguiente nivel. Por ejemplo, los pacientes cardíacos con dolor torácico agudo se remitirán de inmediato a urgencias. Pero, en general, los pacientes visitan a su médico de cabecera para todo tipo de trastornos, a menudo, no se deben a una enfermedad grave o incluso no tienen explicación médica. Un estudio observacional mostró que las quejas médicas inexplicables representan el 13% de las visitas al médico de cabecera. Si el médico considera que la probabilidad de un diagnóstico severo es más bien baja (es decir, se alcanza el umbral de exclusión), se podría tranquilizar inmediatamente el paciente. Sin embargo, en estas circunstancias, los médicos todavía a menudo requieren pruebas adicionales. Las quejas que no tienen explicación médica podrían incluso duplicar la probabilidad de aplicación de pruebas adicionales durante las consultas.Una revisión sistemática reciente quería saber si los pacientes con síntomas que indican un bajo riesgo a priori de una enfermedad grave, pueden ser tranquilizados por investigaciones adicionales. Los autores de la revisión sistemática encontraron 14 ensayos controlados aleatorios que compararon un examen de diagnóstico y la atención habitual o el tratamiento empírico, por un total de 3.828 pacientes que se quejan de la dispepsia (N = 8), dolor de espalda (N = 3), cefalea ( N = 1), palpitaciones (n = 1) o dolor en el pecho (N = 1). Los exámenes de diagnóstico ordenados por los médicos eran, respectivamente, una gastroscopia, una radiografía de la espalda, una resonancia magnética del cerebro y ECG. La mayoría de los estudios se realizaron en atención primaria. Tres estudios que examinan la influencia de la ansiedad asociada con la enfermedad y dos estudios que examinaron la influencia de la ansiedad no específico mostraron ningún efecto significativo de nuevas investigaciones. En 10 estudios, no se observó en la reducción a largo plazo de los síntomas persistentes. Después de suma de nueve estudios, no hubo una pequeña disminución en el número de nuevas consultas, pero NNT para prevenir nuevas consultas que van del 16 al 26 dependiendo de los síntomas.En un intento de explicar la sorprendente falta de resultados positivos en el pleno, los autores se refieren a la naturaleza transitoria del alivio emocional del paciente se entera de que el resultado de la prueba es negativo, entonces tiene un relieve sostenible cognitiva cuando se hace una buena información sobre su salud. El carácter de transición del efecto tranquilizante del resultado negativo de las pruebas de diagnóstico se ha demostrado en estudios anteriores. Por contra, la educación para la salud es paciente a largo plazo la potenciación. Proporcionar la información implica, en particular, para hacer frente a la falta de comprensión acerca de la evaluación de la enfermedad e incorrecta del valor de las pruebas de diagnóstico, y para saber que después de haber excluido a los síntomas que podrían ser alarmantes, la evolución de muchas quejas generalmente favorable. Una buena información es seguida de una división en la estrategia a seguir adelante (retraso, mantenimiento siguiente ... no mejora) decisión.Además de la falta de importancia del efecto tranquilizante de pruebas adicionales en los síntomas de ansiedad, la revisión sistemática muestra también que los exámenes innecesarios promover somatización y disminuyen el umbral de las quejas más físicos. Un estudio controlado aleatorizado Minerva ya ha analizado en los últimos estudios ilustra este fenómeno. Entre los pacientes con dolor lumbar subagudo, los que tenían una radiografía mostró, después de 3 meses, más dolores de espalda que los pacientes que habían sido introducidos a la atención habitual. La satisfacción del paciente en el largo plazo era mucho mejor con los rayos X, pero en el análisis, se dudaba de que lo haría de manera explícita el resultado de la radiografía en sí. De hecho, otros aspectos de la relación médico-paciente pueden haber contribuido a este resultado. Tal hecho los pacientes que tenían las películas tenían que reciben más información sobre el dolor de espalda y tal vez es esta reafirmación cognitiva que mejora la satisfacción a largo plazo. Un estudio realizado en pacientes con quejas sin explicación médica ha demostrado que la terapia cognitivo-conductual por médicos generales tiene una influencia positiva en la salud y el absentismo.Una última explicación de la naturaleza limitada del efecto tranquilizante es más exámenes al comienzo de la consulta, los médicos asumen erróneamente que los pacientes en espera de un examen más detenido para ser tranquilizados. Parece claro que, en un paciente que no espera un examen más detenido, éste tendrá poco efecto tranquilizante, sino todo lo contrario. Minerva ya se ha discutido ampliamente la importancia de identificar las ideas, inquietudes y expectativas del paciente y la integración en la placa, y todavía quiere insistir en este punto en este contexto.

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