martes, 19 de marzo de 2013

Caso clínico: Fiebre en el paciente esplenectomizado

La entrada de hoy nos la ha proporcionado nuestra compañera Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea. Aborda una situación que, aunque no es demasiado frecuente, todos hemos tenido ocasión de manejar más de una vez: la fiebre en el paciente esplenectomizado. Interesante, ¿no? Eskerrik asko, Arantxi! Y, no hace falta que te digamos, ojalá que sigas colaborando con Cosas del PAC...

Caso clínico:

Paciente de 23 años con fiebre de 38ºC desde hace unas 12 horas junto con odinofagia.
A la exploración, presentaba un buen estado general, junto con ligera hiperemia orofaringea sin
hipertrofia amigdalar ni exudados y no presentaba adenopatías laterocervicales. En la exploración
no había otros hallazgos de interés.
La paciente había sido esplenectomizada hacía 4 años tras un accidente de tráfico.
No refería ingesta de medicación habitualmente.
La paciente fue derivada a urgencias, para descartar signos de sepsis, y fue ingresada en
observación con tratamiento antibiótico y vigilancia.

Tras este caso, hice una revisión del manejo del paciente esplenectomizado con fiebre.

Actuación frente a un paciente esplenectomizado con fiebre


Los pacientes esplenectomizados tienen un riesgo aumentado de sepsis, generalmente
debido a infecciones por bacterias encapsuladas (Streptococo pneumonie, Haemophilus
influenza, Neisseria meningitidis)
Streptococo pneumonie es el reponsable del 57% de las infecciones y del 59% de las
muertes por sepsis.
El riesgo es mayor en niños con esplenectomías precoces y en pacientes con linfoma en
tratamiento combinado de quimioterapia y radioterapia.
El riesgo de sepsis postesplenectomía es mayor en los primeros 2 años tras la esplenectomía,
pero persiste a lo largo de toda la vida. La incidencia aproximada de sepsis en niños es 1 de
cada 175 pacientes-año y en adultos 1 de cada 400-500 pacientes-año.
Clinica:
-La fiebre con o sin otros síntomas puede preceder a la sepsis.
-Los criterios de sepsis son los siguientes:
Cualquier infección junto con uno o más de los siguiente criterios:
• Fiebre ( Tª >38,3ºC) o hipotermia (Tª <36 p="">• Taquicardia ( >90 latidos /minuto)
• Taquipnea (>30 respiraciones /minuto)
• Alteración del nivel de conciencia
• Edema o balance positivo >20 ml/kg en 24 horas
• Hiperglucemia (glucosa plamática > 110 mg/dl)en ausencia de diabetes
• Leucocitosis (>12000/mm3) o leucopenia ( < 4000/mm3 ) o recuento normal con
formas inmaduras ( > 10%)
• Elevación de proteina C reactiva o Procalcitonina
• Sat O2 > 70% o índice cardíaco > 3.5 L/Min/M2
La actuación ante un paciente esplenectomizado con fiebre consiste en una valoración
clínica inicial y la derivación a urgencias por riesgo elevado de sepsis
En urgencias se realiza: una analítica para valorar los datos analíticos de sepsis con
hemograma, bioquímica y coagulación junto con una radiografía de tórax y hemocultivos

PACIENTE ESPLENECTOMIZADO CON FIEBRE ATENDIDO EN EL PAC DEBE SER DERIVADO A UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO PARA DESCARTAR SIGNOS DE SEPSIS

ESTE ES EL ESQUEMA QUE SIGUEN EN EL HOSPITAL DONOSTIA

FIEBRE EN ESPLENECTOMIZADO ---->URGENCIA----> AB PRECOZ

Datos de sepsis: ingreso en UEI o CMI (unidad de enfermedades infecciosas o cuidados médicos
intensivos)
•Fiebre con foco: ingreso en UEI con antibiotico iv
•Fiebre < 24 horas sin foco: ingreso en observación 24-48 h para vigilar posible sepsis +
tratamiento antibiótico : ceftriaxona 2 gr /12 horas (iv o im)
en alérgicos a penicilina : levofloxacino 500 mg / 24 iv
•No signos de sepsis con fiebre > 24 horas : alta a domicilio con tratamiento antibiótico
+seguimiento en UEI o en las consultas que habitualmente les hacen el seguimiento
-amoxicilina-clavulánico: -niños: 90mg / kg en 2 dosis al día
                                     -adultos : dosis 875/125 en 3 dosis al día
                     o
-Cefuroxima acetilo
                     o
-Fluoroquinolonas : -levofloxacino 750 mg
                              -moxifloxacino 400 mg
•Mordedura o herida sin fiebre: antibiótico durante 5 días

• Los esplenectomizados, no precisan profilaxis antibiótica para procedimientos
dentarios

Bibliografía:
-UpToDate:
Clinical features and management of sepsis in the asplenic patient (abril 2012)
• Prevention of sepsis in the asplenic patient (octubre 2012)
• Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions,
epidemiology, and prognosis (agosto 2012)
-Protocolos Urgencias Hospital Donostia:
-Protocolo de atención de pacientes con sepsis grave/shock séptico en urgencias
  Fiebre en el paciente esplenectomizado (IT-028): Fecha 16/06/2005
-Hoja de recomendaciones para el paciente esplenectomizado ( Hospital Donostia):
noviembre 2005

Autora/Egilea: Arantxi Iriondo, médica del PAC de Bengoetxea.

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