martes, 12 de marzo de 2013

Hematuria

Nueva colaboración de Cristina Ibeas, ya toda una clásica en Cosas del PAC. Eskerrik asko, Cris!

Hematuria

No sé si a vosotros os habrá pasado, pero hay guardias que cuando terminan y haces el recuento de lo que has visto tienes la impresión de que han venido muchos pacientes con los mismos síntomas, sea dolor de garganta, de oídos, vómitos diarrea …o síntomas urinarios...Pues bien, el otro día yo tuve un “pis eguna” (término acuñado por una vieja amiga conocida por todos) y es que atendí a varios pacientes  con molestias al orinar: niños, jóvenes, adultos y mayores, unos con disuria otros sin ella, con y sin fiebre, y con hematuria o sin ella…
            La infección urinaria “per se”  es una afección fácil de reconocer y, por qué no decirlo, sencilla en su manejo… Y si no os lo parece os contaré un secreto: hay un número del INFAC del año 2011 con un fantástico cuadro resumen al final  en el que están recogidos los posibles supuestos de ITU con sus respectivos tratamientos  de elección y alternativos.
            Pero a mí la duda me surgió sobre todo con un par de pacientes, varones los dos, que acudían con  escasa sintomatología miccional, sin fiebre, pero con hematuria franca indolora.  Ante esto pensé: ¿es más grave por tener hematuria? ¿es diferente el manejo? ¿hay que derivar a estos pacientes? 
Pues bien, he trasteado  un poco  y me he encontrado varios trabajos sobre este tema;   en la OSI Bidasoa  concretamente  han creado un documento en marzo 2012  en el que se recoge su manejo en asistencia primaria (en la que estamos incluidos) y  su derivación a la especializada dentro de lo que ellos denominan como paciente prioritario.
            La hematuria (> de 3 hematíes por campo en el análisis microscópico del sedimento urinario) puede ser microhematuria de diagnóstico por sedimento de orina y  que se maneja de forma diferente  y macrohematuria de  diagnóstico “de visu” y que requiere unas consideraciones diferentes. Cuando se acompaña de disuria, urgencia miccional, tenesmo vesical, etc., el manejo es el de una ITU que va a necesitar un antibiótico para su resolución; pero si es indolora la situación cambia porque su presencia nunca ha de ser ignorada y, en la mayoría de las ocasiones, obliga a una evaluación urológica completa del paciente en más o menos tiempo .
            Ante una hematuria  franca e indolora hay que tener en cuenta la posibilidad de un proceso neoplásico urológico y por ello hay una serie de criterios de sospecha de malignidad que  hay que tener en cuenta:
  

  • cualquier edad con hematuria indolora
  • pacientes con macrohematuria y síntomas de infección urinaria en los que ésta no se confirma
  • pacientes de 40 o más edad con persistente o recurrente infección del tracto urinario y macrohematuria

            Ante estos supuestos y, según el documento de la OSI Bidasoa, es labor del médico de Primaria realizar una completa Historia Clínica que incluya antecedentes personales y familiares de procesos urológicos y/o renales , síntomas acompañantes, toma de medicamentos. Debe también solicitar analítica de sangre con estudio de función renal, proteinuria, un sedimento urinario  y urocultivo  que si  es el primer episodio y resulta positivo se tratará la infección y se confirmará  a las 6 semanas la desaparición de la hematuria, y como prueba de imagen la realización de una ecografía urológica.
            Con todos estos datos el paciente será remitido de forma preferente a Urología para su valoración. En el PAC podríamos solicitar el urocultivo con la muestra de orina recogida, aunque también podríamos pedir el resto de pruebas incluso la ecografía, y concertar una cita con su médico de Atención Primaria; así éste podría poner en marcha el “circuito” sin demoras innecesarias .
          
  Aparte del documento de la OSI Bidasoa y del INFAC, he encontrado un protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica y un artículo  en la revista AMF que os señalo a continuación y que os animo a leer:

Paciente prioritario: Macrohermaturia, marzo 2012 (OSI Bidasoa)
Protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica.  Medicine 2011; 10(83):5648-51
A partir de un síntoma: hematuria.  AMF 2011; 7(1):39-43


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