Hematuria
No sé si a vosotros os habrá pasado, pero hay guardias que
cuando terminan y haces el recuento de lo que has visto tienes la impresión de
que han venido muchos pacientes con los mismos síntomas, sea dolor de garganta,
de oídos, vómitos diarrea …o síntomas urinarios...Pues bien, el otro día yo
tuve un “pis eguna” (término acuñado por una vieja amiga conocida por todos) y
es que atendí a varios pacientes con
molestias al orinar: niños, jóvenes, adultos y mayores, unos con disuria otros
sin ella, con y sin fiebre, y con hematuria o sin ella…
La infección
urinaria “per se” es una afección fácil
de reconocer y, por qué no decirlo, sencilla en su manejo… Y si no os lo parece
os contaré un secreto: hay un número del INFAC del año 2011
con un fantástico cuadro resumen al final
en el que están recogidos los posibles supuestos de ITU con sus
respectivos tratamientos de elección y
alternativos.
Pero a mí la
duda me surgió sobre todo con un par de pacientes, varones los dos, que acudían
con escasa sintomatología miccional, sin
fiebre, pero con hematuria franca indolora.
Ante esto pensé: ¿es más grave por tener hematuria? ¿es diferente el
manejo? ¿hay que derivar a estos pacientes?
Pues bien, he trasteado
un poco y me he encontrado varios
trabajos sobre este tema; en la OSI
Bidasoa concretamente han creado un documento en marzo 2012 en el que se recoge su manejo en asistencia
primaria (en la que estamos incluidos) y
su derivación a la especializada dentro de lo que ellos denominan como
paciente prioritario.
La hematuria
(> de 3 hematíes por campo en el análisis microscópico del sedimento
urinario) puede ser microhematuria de diagnóstico por sedimento de orina y que se maneja de forma diferente y macrohematuria de diagnóstico “de visu” y que requiere unas
consideraciones diferentes. Cuando se acompaña de disuria, urgencia miccional,
tenesmo vesical, etc., el manejo es el de una ITU que va a necesitar un
antibiótico para su resolución; pero si es indolora la situación cambia porque
su presencia nunca ha de ser ignorada y, en la mayoría de las ocasiones, obliga
a una evaluación urológica completa del paciente en más o menos tiempo .
Ante una
hematuria franca e indolora hay que
tener en cuenta la posibilidad de un proceso neoplásico urológico y por ello
hay una serie de criterios de sospecha de malignidad que hay que tener en cuenta:
- cualquier edad con hematuria indolora
- pacientes con macrohematuria y síntomas de infección urinaria en los que ésta no se confirma
- pacientes de 40 o más edad con persistente o recurrente infección del tracto urinario y macrohematuria
Ante estos
supuestos y, según el documento de la OSI Bidasoa, es labor del médico de Primaria
realizar una completa Historia Clínica que incluya antecedentes
personales y familiares de procesos urológicos y/o renales , síntomas acompañantes,
toma de medicamentos. Debe también solicitar analítica de sangre con estudio
de función renal, proteinuria, un sedimento urinario y urocultivo que si
es el primer episodio y resulta positivo se tratará la infección y se
confirmará a las 6 semanas la desaparición
de la hematuria, y como prueba de imagen la realización de una ecografía
urológica.
Con todos estos datos el paciente
será remitido de forma preferente a Urología para su valoración. En el PAC
podríamos solicitar el urocultivo con la muestra de orina recogida, aunque también podríamos pedir el resto de pruebas incluso la ecografía, y concertar
una cita con su médico de Atención Primaria; así éste podría poner en marcha el
“circuito” sin demoras innecesarias .
Aparte del
documento de la OSI Bidasoa y del INFAC, he encontrado un protocolo diagnóstico
de la hematuria macroscópica y un artículo
en la revista AMF que os señalo a continuación y que os animo a leer:
Paciente prioritario: Macrohermaturia, marzo 2012 (OSI Bidasoa)
Protocolo diagnóstico de la hematuria macroscópica. Medicine 2011; 10(83):5648-51
A partir de un síntoma: hematuria. AMF 2011; 7(1):39-43
INFAC: infección urinaria en el adulto: actualización, vol 19, nº9, 2011
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