martes, 15 de diciembre de 2015

Protocolo de tratamiento de IAM con elevación de ST en la Comunidad Autónoma del País Vasco

Recientemente en dos marcos distintos he tenido la oportunidad de asistir a la presentación del Protocolo de tratamiento del IAM con elevación del segmento ST-SCACEST en la Comunidad Autónoma del País Vasco (Código infarto- Proyecto Bihotzez). Probablemente la mayoría ya le habréis echado un vistazo desde la página de vuestra OSI.
En el documento elaborado por intensivistas, cardiólogos, hemodinamistas y profesionales de las urgencias hospitalarias de toda la Comunidad Autónoma, recogen bien los recursos de que se dispone y establecen los circuitos para el manejo del paciente con SCACEST en los diferentes supuestos en que se pueda presentar.
Hacen hincapié en la importancia de actuar con celeridad para diagnosticar y proceder sin retrasos a la reperfusión, considerando la angioplastia coronaria primaria (ACTP) como la mejor de las opciones de tratamiento. El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico (PCM) y el transcurrido desde el PCM hasta la reperfusión son los elementos claves a la hora de decantarse por la ACTP o la reperfusión mediante fibrinolisis farmacológica.
Es importante matizar que definen el PCM como: "el primer punto del sistema capaz de diagnosticar el SCACEST y decidir sobre el tratamiento de reperfusión al paciente (fibrinolisis inmediata o traslado para ICPP). Aunque son un importante eslabón en la cadena asistencial de esta patología, a efectos de este protocolo no se considera como PCM a los médicos de Atención Primaria."
Dicho queda. De modo que a los equipos de Atención Primaria, aunque no seamos el PCM, cuando atendamos a un paciente en el CS o en su domicilio con sospecha de SCA nos toca el importante papel, según protocolo, de:

  • Llamar a Emergentziak (Araba: 945.244.444; Gipuzkoa: 943.461.111 Y Bizkaia: 944.100.000 y si comunica cualquiera de los tres teléfonos llamar al 112
  • Se mantendrá al paciente en reposo y se le ubicará en la sala del Centro de Salud con acceso a oxígeno, ECG, desfibrilador (preferentemente automático), medicación de emergencia, vías iv con un responsable del funcionamiento de todo el material. En caso de estar en domicilio se colocará el desfibrilador, ECG y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté.
  •  Anamnesis (factores de riesgo CV, antecedentes, medicación habitual, características del dolor) y exploración física (TA, FR, FC, SpO2, auscultación cardiopulmonar, pulsos). Anotar hora de inicio de síntomas.
  • Realizar ECG de 12 derivaciones. Si es normal y la clínica es sugestiva, repetir el ECG a los 15 minutos.
  •  En caso de sospecha de SCACEST: oxigenoterapia, vía periférica, AAS oral, NTG sublingual y morfina iv según recomendaciones del apartado 4 de este protocolo.
Recomendaciones de tratamiento según protocolo:
  • Acceso venoso periférico permeable con 500 ml de SSF. Preferentemente en brazo izquierdo. Si es en brazo derecho, mejor en flexura evitando la mano/muñeca derechas.
  • No utilizar medicación intramuscular.
  • Oxigenoterapia sólo si hay Sat de O2 < 92%, signos de insuficiencia cardíaca o shock. Administrar oxígeno por mascarilla 35-50% o gafas nasales a 3 l/minuto
  •  AAS en dosis de carga de 300 mg preferentemente vía oral (en caso de vómitos, valorar administrar Inyesprin, media ampolla IV). Se administrará a todos los pacientes nada más contactar con el sistema sanitario excepto si alergia a AAS o en los que ya lo estén tomando. Ante la duda se administrará el fármaco.
  • Tratamiento del dolor: Administrar Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies: hasta un máximo de 3) o en puffes (Trinispray: 2 cada 10 min), si el paciente presenta dolor y no existen contraindicaciones (TA sistólica menor de 90 o sospecha de infarto de VD o toma de inhibidores de la fosfodiesterasa en las últimas 48 horas) Precaución si FC mayor de 100 o menor de 50. 
  • Si HIPERTENSION ARTERIAL (TA sistólica por encimade 160 mmHg o TA diastólica superior a100 mmHg): Betabloqueante oral (Por ejemplo, atenolol 50 mg ½ comprimido o bisoprolol 2,5-5mg), salvo contraindicación por asma, EPOC, Bloqueo AV, signos de insuficiencia cardíaca, hipotensión o bradicardia por debajo de 50 l/minuto. Para pacientes con procesos pulmonares utilizar captopril 25-50 mg vía sublingual. No utilizar nifedipino.
  • Si HIPOTENSIÓN ARTERIAL y/o BRADICARDIA inferior a 50 ppm: Atropina (1 mg vía intravenosa). Repetir dosis cada 5-10 minutos hasta un máximo de 3 mgs. SSF (250 ml/15 minutos) si no hay signos de insuficiencia cardíaca.
  • Si presenta parada cardio-respiratoria (PCR), realizar técnicas de resucitación cardio-pulmonar básica y avanzada.
Eso es todo, salvo que me parece desafortunado el término de PCM utilizado; estoy picajosa y me molesta que, una vez más, la  Atención Primaria sea solo virtual o transparente. Sin más. 

2 comentarios:

  1. Hola Marilis

    Efectivamente, es así como lo defines. No creas que ha resultado fácil la decisión de no considerar como PCM a la atención primaria, máxime cuando alguno de los que hemos participado en el desarrollo del protocolo somos médicos de familia como es mi caso. Hemos discutido entre todos durante unas cuantas horas los pros y las contras al respecto y te puedo garantizar que en la decisión final no hay ni un ápice de menosprecio, desconsideración o duda sobre la capacitación profesional de los médicos de AP.
    Cuando se diseña un protocolo referido a una patología tan compleja, en la que influyen muchísimos factores y sometida a una idiosincrasia tan particular con tal heterogeneidad de circunstancias según el día, lugar, situación geográfica etc, no es fácil homogeneizar los criterios para que todo funcione a la perfección. Así que hemos decido POR EL MOMENTO, ser prudentes y limitar al máximo el número de profesionales con capacidad de de decidir que estrategia de reperfusión se va a emplear, papel que como bien indicas, recae sobre el primer médico capaz de diagnosticar un SCACEST.
    Esto no quiere decir para nada que sea algo definitivo y va a estar siempre sujeto a revisión. Te puedo asegurar que en cuanto el protocolo este consolidado y estemos seguros de que todo funciona bien, seguiremos avanzando en el desarrollo del mismo, porque a ninguno de nosotros nos cabe la mas mínima duda de que la Primaria debe de estar incluida al máximo nivel.

    Alejandro Torres
    Grupo redactor del Código infarto en la CAPV

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Egunon, Alejandro!
      Comprendo los motivos y creo que, efectivamente, no hay mala intención en esta decisión...No obstante, el término me parece desafortunado y creo que es una impresión compartida por muchos profesionales que trabajamos en AP.
      Con todo, lo importante es que las cosas se hagan bien y en eso estamos todos los implicados en este complejo asunto.
      Gracias por tu comentario, echaba de menos una "conciliación" aunque sea verbal sobre este asunto.
      Un abrazo.

      Eliminar